4 Kvalitet

Sjølv om kvalitet har vore eit sentralt tema i debatten om omsorgstenestene dei siste åra, og det også er sett i verk ei eiga forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene, er ikkje innhaldet i omgrepet lett å definere og måle. Det er gjennomført ei rekkje studiar av kvalitet innan omsorgstenestene, utan at forskarane har kome fram til ein felles definisjon på kvalitet eller felles kvalitetsmål. Det finst nesten like mange kvalitetsmål som det finst undersøkingar av kvalitet - og med dei har ein kome fram til ulike resultat. Nokre meiner at kvalitet ikkje kan definerast eller konkretiserast, fordi det er knytt til noko heilt individuelt og subjektivt, noko som i stor grad består av kjensler og som ikkje kan formulerast analytisk.

Kvalitet er relativt, både historisk og kulturelt. Vi vil alle ha ulike krav til og oppleve kvalitet ulikt. Dette vil vere avhengig av erfaringar, vanar, livsstil, m v. Oppfatninga av god livskvalitet vil difor variere frå person til person. Eit kort tilbakeblikk på til dømes aldersinstitusjonane dei siste 40 åra viser at det har vore eit sprang i haldningar frå å sjå på aldersinstitusjonar som stader for oppbevaring og livberging, til målsetjingar om behandling og eit meir menneskeverdig liv for dei som treng hjelp. I 1953 viste ei kartlegging av alle pleie- og gamleheimar i landet at 60 pst. ikkje hadde utdanna sjukepleiar, 80 pst. hadde ikkje fast lege, enkelte hadde ikkje innlagt vatn og 10 pst. hadde utedo. Bemanninga var om lag 1/3 av det den er i dag. Tilhøva elles var også nedslåande. Blant bebuarane fann ein huslause personar, foreldrelause barn, og personar som hadde følgt med den gamle til heimen. Den yngste registrerte pensjonæren var fire år (jf. Slagsvold 1995).

Sjølv om forskarane ikkje har kome fram til tilfredsstillande kvalitetsmål i omsorgstenestene, meiner likevel Regjeringa det er naudsynt både for offentlege styresmakter, den enkelte tenestemottakar, den enkelte tenestestad og den enkelte tenesteytar å prøve å definere kvalitet og seie noko om kva god omsorg bør vere.

Rundskriv I 13/97 om kvalitet i pleie- omsorgstenestene

Rundskrivet om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene inneheld forskrift heimla i kommunehelsetenestelova og retningslinjer etter sosialtenestelova som framhevar og utdjupar dei plikter kommunane allereie har etter lovverket. Her er kvalitet definert som oppfylling av grunnleggjande behov.

Tenestene skal gjevast med respekt for det enkelte mennesket sitt eigenverde og livsførsel. Med å tilfredsstille grunnleggjande behov er meint at mottakarar av tenestene skal:

• oppleve tryggleik og respekt i forhold til tenestetilbodet

• ha høve til sjølv å ivareta si eigenomsorg

• få dekt grunnleggjande fysiologiske behov som nok næring (mat og drikke), variert og helsefremjande kosthald og rimeleg valfridom i kosten

• få tilpassa hjelp ved måltider og nok tid og ro til å ete

• få utført personleg hygiene og naturlege funksjonar (toalett)

• få tilpassa hjelp ved av- og påklednad

• få følgje ein normal døgnrytme og unngå uønskt og unødig opphald i seng

• få høve til ro og skjerma privatliv, sjølvstende og styring av eige liv

• få høve til samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet

• få tilbod om varierte og tilpassa aktivitetar både ute og inne

• få naudsynt medisinsk undersøking og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpassa tilstanden til den enkelte

• få naudsynt tannbehandling og ivareteke munnhygienen

• få ei verdig avslutning av livet i trygge og rolege omgivnader

Kvalitetsforskrifta og rettleiinga til den skal medverke til å sikre at tenestene har eit forsvarleg nivå i forhold til dei behova som skal dekkjast. Den enkelte kommune og institusjon må sjølv drøfte igjennom, definere og setje mål for den kvalitet som skal gjelde eiga verksemd, innanfor den ramma som forskrifta og retningslinjene set.

For å følgje opp kvalitetskrava ovanfor er kommunane pålagde å etablere prosedyrar med det mål å sikre at grunnleggjande behov blir dekte, og at mottakarane av helse- og sosialtenestene og eventuelt pårørande blir tekne med på råd ved utforming eller endring av tenestetilbodet. Vidare er kommunane, i følgje § 3 i kvalitetsforskrifta, med heimel i lov om statleg tilsyn med helsetenesta og lov om helsetenesta i kommunane, pålagde å etablere eit system som skal sikre kvaliteten på omsorgstenestene.

Tilsvarande heimel finst ikkje i sosialtenestelova for dei generelle omsorgstenestene (§4-2). Då dei aller fleste kommunane i dag har organisert pleie- og omsorgstenesta som ei eining med tenester både etter kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova, tilrår Rundskriv I-13/97 at kommunane etablerer system for tenester etter begge lovverk.

Sjølv om forskrifta og retningslinjene skal gjelde for alle grupper mottakarar hevdar mange at kvalitetsrundskrivet slik det no er utforma særleg rettar seg mot eldre omsorgstrengande. Sosial- og helsedepartementet vil revidere rundskrivet for å sikre at det tydelegare inkluderer alle mottakarar av omsorgstenester. I revisjonen vil det også bli lagt vekt på at det i større grad blir ein god praktisk reiskap for tenesteutøvarane. Mellom anna vil det vere naudsynt å utdjupe rettleiingsdelen av rundskrivet når det gjeld å arbeide med kvalitet og kvalitetsutvikling på forskjellige måtar.

4.1 Kvalitetsutvikling

Kvalitetsutvikling er ofte brukt som eit samleomgrep for aktivitetar som skal betre kvaliteten på tenestene. Kvalitetsutvikling er ein dynamisk prosess som omfattar både vurdering, betring, sikring og kontroll. Å drive kvalitetsutvikling inneber å evaluere ei verksemd så nøye at ein kontinuerleg og systematisk forsikrar seg om at den held dei kvalitetsmål som gjeld, og å fatte avgjerder for å utvikle det som ikkje fungerer tilfredsstillande (SoS-rapport 1994:13). Kvalitetsutvikling er ei form for sjølvevaluering, anten det dreier seg om førebyggjande tenester, diagnostikk, behandling, omsorg eller rehabilitering. Det er snakk om haldningar og ei medviten og systematisk kvalitetstenking frå alle aktørar i tenesta, noko som føreset at alle tek del i utviklingsarbeidet (Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetenesta).

Kvalitetsutvikling innanfor dei kommunale helse- og sosialtenestene er i startgropa. I rundskrivet om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene og Kvalitetsrådgivarprogrammet for helsetenesta som vart sett i gang i 1997 og som varer fram til 2001, har utviklingsarbeid innan haldningar og kompetanse blitt tillagt stor vekt. Det gjeld til dømes etikk og fagutvikling. Ulike prosjekt som har blitt gjennomførde for å utgreie og prøve ut ordningar med tilsyn og internkontroll for sosiale tenester i åra 1994-1996 har også lagt vekt på utviklingsaspektet.

Kvalitetssikring blir definert som alle dei planlagde og systematiske tiltaka som er naudsynlege for å få tilstrekkeleg tiltru til at eit produkt eller ei teneste vil tilfredsstille dei utforma krava til kvalitet (Kvalitetsterminologi NS-ISO-8402:1994, Norges Standardiseringsforbund).

Arbeidet med å setje kvalitetsmål og utvikle kvalitet i tenestene skal vere forankra i kommunane og i tenestene sjølve. Utforming og gjennomføring av vurderingar knytt til kvalitet fungerer best og kan først opplevast som meiningsfulle når leiinga, arbeidstakarane og mottakarane er involvert. Arbeidet må difor drivast ute på den enkelte sjukeheim, i heimetenesta osb. Målet med prosessen for kvalitetsutvikling er å oppnå betre helseresultat, tilfredse mottakarar, betre utnytting av ressursar, osb.

Vurdering av kvalitet må ta utgangspunkt i perspektiva, behova og problema til dei som tek imot tenestene, kva dei spør etter og ventar seg. Kvardagen til mottakarane, deira vilkår og kva dei får ut av møtet med tenestene skal stå i forgrunnen. Ei god kartlegging kan medverke til at tilbodet i størst mogeleg grad blir individuelt tilpassa. Dette må vere utgangspunktet når ein fattar og set i verk kommunale vedtak om å yte tenester. Mottakarane sine behov for tenester endrar seg. Tryggleik for at tenesta blir tilpassa slike endringar er difor viktig. Det er naudsynt å etablere rutinar for oppfølging slik at behovet for tenester blir vurdert med jamne mellomrom.

Individuelle planar er nyttige reiskapar for å sikre brukarperspektivet i omsorgstenestene. Kravet om individuelle planar er no lovfest i dei nye helselovene. Utforminga av ein slik plan kan skje etter at det er fatta vedtak om å tilby tenester. Planen må utformast i samarbeid med mottakaren og eventuelle pårørande. Eit slikt samarbeid kan medverke til ei felles forståing av rammevilkåra for tenestene, til at mottakaren i større grad kan påverke utforminga av tenesta, og til å skape tillit til tenesteapparatet. Planen må avklare ansvarsdelinga mellom mottakaren og tenesta. Alle partar skal få sams forståing av kva oppgåver som skal utførast og korleis dei skal utførast.

Individuelle planar og serviceerklæringar er også gode verktøy når ein utformar tiltak for rusmiddelmisbrukarar og døyande (jf. omtale under punkt 7.2 og 7.4). Sosial- og helsedepartementet ga i 1998 ut ein rettleiar til kommunane om utforming og bruk av individuelle omsorgsplanar for mottakarar i alle aldersgrupper. Då individuelle planar blir tilrådde i mange samanhengar vil det for dei som tek imot tenester frå fleire delar av omsorgstenesta og frå andre etatar lett kunne bli mange planar å halde greie på både for mottakarane og for hjelpeapparatet. Sosial- og helsedepartementet er difor i gang med å vurdere korleis ein kan utvikle eit heilskapleg system for individuelle planar som kan brukast uansett om mottakaren skal ha eit tilbod om rehabilitering eller omsorgstenester. Målet er ein individuell plan for tenestemottakarar som dekkjer ulike tenester og samarbeid med andre etatar. Sosial- og helsedepartementet vil utarbeide retningslinjer for dette i løpet av 2000.

Både Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn har sett i gang prosjekt innan kvalitetsutvikling, med utprøving av ulike modellar. Resultata frå prosjekta vil bli publiserte, og dei vil gjere det mogeleg å gi konkrete råd om ulike tiltak eller organisasjonsmodellar som kan vere føremålstenlege (Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling 1997).

Sosial- og helsedepartementet har utarbeidd ein eigen handlingsplan for sosialtenesta si førstelinje, «Kunnskap og brubygging», der målet er å heve kvaliteten og kompetansen i sosialtenesta. Nærare omtale av dette er gitt i boks 6.5.

4.2 Tilsyn og kontroll

Den utoverretta verksemda frå styresmaktene si side for å sjå til at lover og forskrifter blir etterlevde skjer gjennom offentleg tilsyn. Medan kvalitetsutvikling i stor grad er å utvikle standardar for kvalitet og kvalitetsarbeid lokalt, handlar tilsyn og kontroll i stor grad om etterprøving og kontroll frå sentrale styresmakter. Statens helsetilsyn og Fylkeslegen har tilsyn med helsetenestene, og Fylkesmannen har tilsyn med sosialtenester, og med institusjonar som ikkje er tekne inn på kommunale eller fylkeskommunale planar (jf. sos.tj.l. §§7-9 og 7-10). I dag er det fleire instansar som fører tilsyn med deler av omsorgstenestene, t.d. fylkesmennene, fylkeslegane, Arbeidstilsynet og Branntilsynet. Regjeringa ønskjer ei betre samordning av statleg tilsynsverksemd overfor kommunane. Arbeids- og administrasjonsdepartementet og Kommunal- og regionaldepartementet vil i samarbeid med andre fagdepartement vurdere korleis ein kan bidra til tilrettelegging av eit meir samordna tilsyn frå fylkesmannen mot kommunane.

Fylkeslegen sitt tilsyn

Statens helsetilsyn og fylkeslegane si oppgåve er omtala i lov om statleg tilsyn med helsetenesta. Av § 2 i lova følgjer at fylkeslegen fører tilsyn med alt helsevesen og helsepersonell i fylket. I dette ligg at fylkeslegen som statleg representant i fylket, fører tilsyn med sjukeheimar og buformer med heildøgns omsorg og pleie. Tilsynsverksemda byggjer på prinsippet om internkontroll og tilsynsaktiviteten blir i hovudsak utført som systemrevisjonar.

Internkontroll vart innført for helsetenesta frå 1.1.1994 ved ei endring av §3 i lov om statleg tilsyn med helsetenester. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetenesta fastslår at innan utgangen av år 2000 skal verksemdene i helsetenesta ha etablert effektive og heilskaplege internkontroll/kvalitetssystem. Dette gjeld også den delen av pleie- og omsorgstenesta som er regulert gjennom kommunehelsetenestelova. Fylkeslegen gjennomfører i samsvar med dette tilsyn med system for internkontroll i pleie- og omsorgstenestene etter kommunehelsetenestelova. Internkontrollmetoden skal medverke til at kommunane har ein reiskap til å føre kontroll med eiga verksemd, og at denne er i samsvar med gjeldande lov- og regelverk.

Statens helsetilsyn fastset kvart år i verksemdsplanen for fylkeslegane spesielle område i helsetenesta der alle fylkeslegar skal utøve tilsyn på ein einsarta måte. Erfaringane blir systematisert og formidla vidare til departementet. Vidare arrangerer Statens helsetilsyn statusmøte for aktørar innanfor ulike delar av den kommunale pleie- og omsorgstenesta på bakgrunn av den kunnskap som blir generert ved tilsynsaktivitetane. Ved slike møte formidlar Statens helsetilsyn erfaringar, til dømes når det gjeld organisering og praktiske løysingar for å etterleve krav i regelverket. Erfaringane byggjer på gjennomføringa av eit visst tal revisjonar, men kunnskapen blir formidla til mange (alle) verksemder innan pleie- og omsorgstenestene. I tillegg til å organisere statusmøte medverkar Statens helsetilsyn med generell rådgiving/vegleiing i arbeidet for å sikre kvaliteten.

Fylkeslegane sitt felles tilsyn med helsetenesta for eldre i 1998 viser at kommunane har kome kort med å utvikle system på verksemdnivå. Tilsynet har fokusert på helsetenestene til eldre, men det er rimeleg grunn til å tru at dei svake sidene som vart avdekt også gjeld andre mottakarar av tenestene. Tilsyn vart gjennomført som systemrevisjonar og fylkeslegane undersøkte om verksemdene etterlever aktuelle krav i lov eller forskrift innanfor områda internkontroll, dekking av grunnleggjande behov, saksbehandling ved tildeling av tenester og avslag på søknader om tenester (resultat frå tilsynet er nærare omtalt under punkt 4.3).

Statens helsetilsyn og fylkeslegane får ved gjennomføring av systemrevisjonar i kommunane godt kjennskap til dei ulike verksemdene og deira system for internkontroll, og korleis dei etterlever krav frå styresmaktene. Denne informasjonen er heilt sentral i arbeidet med å halde ved like og utvikle eit føremålstenleg regelverk innan pleie- og omsorgstenestene. Statens helsetilsyn får også på andre måtar (melde- og klageordningar, kartleggingsundersøkingar m.v.) kunnskap frå verksemdene om deira erfaringar med å halde seg til regelverket.

Fylkesmannen sitt tilsyn

Fylkesmannen har ansvaret for at det blir ført tilsyn med bustader med heildøgns omsorgstenester. Ei av oppgåvene til fylkesmannen er å sjå til at bustader med heldøgns omsorgstenester, dvs. aldersheimar og såkalla barnebustader, er drivne etter gjeldande krav frå styresmaktene, og har forsvarleg utstyr, bemanning og medisinsk tilsyn m. v. Tilsynet skal også sjå til at den enkelte bebuar får forsvarleg og respektfull behandling og omsorg, ikkje lever under forhold som krenkjer integritet og verde for den enkelte, og vurdere å oppnemne hjelpeverje ved behov. Reglane står i kapittel 3 i forskrifta til sosialtenestelova. Praktisk hjelp og andre tenester etter sosialtenestelova §4-2, som blir ytte i private heimar eller i omsorgsbustader som blir tilbydd eldre, psykisk utviklingshemma, funksjonshemma, menneske med psykiske lidingar o. a., fell etter sosialtenestelova utanfor fylkesmannen sitt tilsyn.

I rundskriva til sosialtenestelova er det føresett at kommunen skal utføre eigenkontroll med tenestene, utan at det er sett eigne krav til denne kontrollverksemda. Utviklinga dei seinare åra har medført store endringar i tenestene. Det gjeld både innhald og korleis tenestene blir organiserte for ulike mottakarar. Endringane i sektoren tilseier både auka innsats frå kommunane si side for å sikre forsvarleg kvalitet på tenestene, og at den statlege tilsynsverksemda blir utvida til ikkje berre å gjelde institusjonane. Det er vidare ønskjeleg med ei samordning av tilsynet i forhold til helsetenesta. Det er særleg viktig innanfor omsorgstenestene. Fordi tenester etter kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova i stor grad er samordna i kommunane, er det viktig å få eit mest mogeleg einsarta system for oppfølging, kvalitetsutvikling og kontroll. Sosial- og helsedepartementet har i eit høyringsutkast datert oktober 1999 føreslått å innføre pliktig internkontroll for kommunane, utvide fylkesmannen sitt tilsyn og endre metodikken til eit systemtilsyn, jf. omtale under punkt 4.4.

4.3 Status for tenestene - kvalitet

Det er ikkje mogeleg å gi eit fullstendig oversyn over korleis kvaliteten på tenestene er i Noreg i dag. Det er store variasjonar, og undersøkingar gir også eit motstridande inntrykk.

Ei monaleg utbygging av hjelpeapparatet for rusmiddelmisbrukarar har gitt mange ulike behandlingstilbod. Det er viktig å undersøkje kva samfunnet får igjen for midlane, og å sikre at dei blir brukte på ein best mogeleg måte. Det er ikkje mindre viktig at rusmiddelmisbrukarar, deira pårørande og deira nettverk, får eit tilbod som er så godt som mogeleg både når det gjeld kvalitet og innhald. Effekten av behandlinga er likevel lite dokumentert, noko som skuldast både praktiske, metodiske og etiske forhold. Grad og omfang av systematisk dokumentasjon om klientar i behandling, varierer i dag sterkt mellom tiltak, og også fylka imellom. For å betre dette har Sosial- og helsedepartementet utvikla eit nasjonalt dokumentasjonssystem i forhold til rusmiddelmisbrukarar. Det omfattar eit klientstraumregister, ein database for tiltaka (NIDAR), og eit basisskjema for klientregistrering. Teieplikta som følgjer av profesjonslovgivinga har vist seg å vere eit hinder for å få fram eit godt nok datatilfang, og mogelege tiltak for å løyse problemet er under vurdering. Dokumentasjonssystemet vil samla kunne danne basis for nasjonal statistikk, evalueringar som kan samanliknast og kost/nytteanalysar av behandlings- og omsorgstiltaka for rusmiddelmisbrukarar. Departementet har vidare ved eigne midlar og tilskot til Norges Forskningsråd medverka aktivt til å få evaluert ei rekkje behandlingstilbod innan rusmiddelsektoren. Blant desse finst fleire terapeutiske samfunn, bu- og arbeidskollektiv, evangeliesenter, tiltak overfor kvinnelege misbrukarar og polikliniske tilbod.

Det er gjennomført fleire undersøkingar innan eldreomsorga som gir eit motstridande bilete av kvaliteten på tenestene. I ein studie som har fokusert på overgrep i sjukeheimar, vart det gjort intervju med åtte pleiarar for å kaste lys over situasjonar med overgrep (Malmedal 1998). Dette er ein kvalitativ studie av fenomenet overgrep, og ikkje ein studie som prøver å vise korleis det er å vere i sjukeheim. Utvalet er lite og ein kan difor ikkje seie noko om kor utbreidd overgrep er i norske sjukeheimar. Eit gjennomgåande trekk i intervjua er at ingen har sett eller delteke i grove fysiske overgrep. Fleire av dei intervjua omtalar likevel episodar som kan definerast som fysiske overgrep, t. d. overmedisinering, binding og hardhendt stell. Oftast er det episodar av psykisk karakter og neglisjering som blir trekte fram i intervjua. Å isolere bebuarar på rommet som straff for upassande oppførsel er nemnt av fleire. Pleiarar fortel òg om mange døme på personell som har kjefta på bebuarane og elles vore verbalt ufine. Utsegner som «set deg ned, no er vi lei av deg», «dersom du ikkje er snill, så får du ikkje mat» er eit par døme.

Ein kvalitativ studie av heimetenester til mottakarar i alderen 21 til 81 år viser at mottakarar oppfattar at helsepersonell tek seg til rette i heimen deira på ein måte som dei finn krenkjande og med mangel på respekt for dei som bur der (Lillestø 1997). Lillestø har intervjua 16 mottakarar av heimetenester som sit i rullestol. Utvalet i studien er for lite til at det er mogeleg å seie noko om kor utbreidd krenkjande åtferd er blant norsk helsepersonell i heimetenestene. I følgje Lillestø er det eit problem at personalet tek med seg forståing og haldningar frå institusjon til hjelpetrengjande som bur i eigen heim. Praksis frå institusjonane får dominere, og mottakarane må forsvare seg og sitt og kjempe for å halde kontroll over heim, kropp, tid og personleg integritet.

I den nasjonale brukar- og befolkningsundersøkinga frå Norsk Gallup gir mottakarane av helse- og sosialtenestene i kommunane totalt sett ei positiv vurdering av tenestene (Kjerstad m.fl. 1999). Mottakarane og dei pårørande er til dømes i all hovudsak tilfredse med tenestene innan eldreomsorga. Følgjande to sitat frå rapporteringa illustrerer mogelege samanhengar mellom organisasjon, kvaliteten på tenestene og effektiviteten i tenesteproduksjonen: «Verdier og holdninger har ikke så mye med penger å gjøre.» «Opplæring påvirker kulturen som igjen påverker arbeidet positivt selv i tider med nedskjeringer. I denne sammenhengen er gode ledere viktig».

Ved Norsk Institutt for oppvekst, velferd og aldring (NOVA) er det gjort ei større undersøking, finansiert med midlar frå Sosial- og helsedepartementet, som har kartlagt levekår og velferd for sterkt hjelpetrengjande tenestemottakarar. 16 kommunar, spreidde over heile landet, inngår i utvalet (Slagsvold 1999). I alt 1 700 hjelpetrengjande personar over 70 år er med i studien. Vel 600 bebuarar på sjukeheimar, 67 på aldersheimar, knapt 400 i «tilrettelagde bustader» og vel 600 sterkt hjelpetrengjande heimebuande. Alle er så skrøpelege at dei har jamnlege besøk av sjukepleiar. I undersøkinga er det skilt mellom kvalitet som gjeld medisinske aspekt og pleieaspekt på den eine sida, og psykososiale aspekt og trivselsaspekt på den andre sida. Forhold knytt til medisin og pleie, som å kome i seng, få hjelp til toalett, medisinske undersøkingar, god nok hjelp til å ete, synest å vere best dekte i eldreomsorga i dag. Kvalitetssvikten synest mest utbreidd når det gjeld å tilfredsstille sosiale og kulturelle behov, aktivisering, informasjon og liknande. Det er på dette området det kan sjå ut som om det er størst potensiale for å betre kvaliteten.

I den same undersøkinga er også levekår og velferd for eldre som er sterkt avhengige av hjelp i eigen heim, omsorgsbustader/servicebustader og sjukeheimar samanlikna. Samanlikninga viser at buform forklarer lite av variasjonen i velferd og hjelpenivå. Det kan skuldast at det i praksis kan vere nokså uklare grenser mellom sjukeheim og omsorgsbustad. Andre forhold som ein trur kan ha innverknad er personelldekning, lokalmiljø og omsorgskultur.

Statens helsetilsyn si undersøking om eldreomsorga i kommunane viser brot på forskrifta om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene i eit fleirtal av kommunane som det vart ført tilsyn med i 1998. Dei utvalde kommunane som inngår i undersøkinga treng ikkje vere representative for alle kommunar i landet, fordi fylkeslegane har hatt ulike prinsipp for val av kommunar. Resultatet frå tilsynet tyder likevel på at det framleis er eit klart behov for å setje kvalitet og spørsmål om kvalitetsutvikling på dagsordenen. Tilsynet har vist at dei kommunane som inngår i undersøkinga i langt mindre grad enn føresett har teke ansvar for å koordinere og innføre internkontroll i verksemdene. 90 pst. peikar på at det ikkje ligg føre planar for innføring, eller at planane er ufullstendige. Heller ikkje systemkrava i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta er tilfredsstillande dekte i helsetenesta for eldre. Rapporten påpeikar her manglar i nesten 50 pst. av dei undersøkte kommunane. Dette inneber at kommunane i liten grad sikrar og dokumenterer at helsetenesta for eldre blir forsvarleg driven. I 35 pst. av kommunane vart grunnleggjande behov som normal (ønskt) døgnrytme, personleg hygiene og naturlege funksjonar ikkje dekte på tilfredsstillande måte. I 75 pst. av dei undersøkte kommunane blir ikkje forvaltningslova følgd ved saksbehandling av søknad om tildeling av helsetenester. Mange får avslag på feil grunnlag, til dømes med grunngjevinga at det ikkje finst institusjonsplass, og mange stader blir det heller ikkje opplyst om høve til å klage på vedtak.

Det er vanskeleg å seie noko eintydig om kvaliteten på omsorgstenestene ut frå dei undersøkingane som er nemnde ovanfor. Dei gir eit samansett bilete av situasjonen. Generelt er det vanskeleg å fastslå om kvaliteten på tenestene er god nok med dei måleinstrumenta for kvalitet som vi har i dag. Den opplevde kvaliteten vil variere frå person til person, noko som gjer analysen endå vanskelegare. Likevel er det nærliggjande å fastslå at krava til tenestene har auka dei seinare åra, og med det også krava til kvalitet. Det vil vere ei viktig oppgåve framover å finne ut korleis kvaliteten på tenestetilbodet er, m. a. gjennom årleg rapportering og brukarundersøkingar. Sosial- og helsedepartementet har til dømes gitt Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens i oppdrag å kartleggje omfang og årsak til bruk av tvang i alle typar av tenesteyting i pleie- og omsorgstenestene (jf. omtale under punkt 7.1). Eit oversyn over status og utvikling av kvaliteten i tenestene vil først bli mogeleg når det er etablert system for kvalitetsutvikling og kvalitetssikring i kommunane.

Etablering av gode rutinar for kvalitetsutvikling og kvalitetssikring i kommunane vil vere viktig for at kommunane sjølve skal kunne utføre ei løpande vurdering av nivået på tenestene. For statlege styresmakter vil det vere viktig å få løpande informasjon om kapasiteten på tenestene. Gjennom tilsyn frå fylkesmannen og fylkeslegen og innføringa av eit nytt statistikksystem i kommunane vil det i større grad bli mogeleg å følgje utviklinga innan pleie- og omsorgstenestene. Departementet arbeider med eit framlegg til individbasert pleie- og omsorgsstatistikk (IPLOS), som skal erstatte dagens statistikk over mottakarar av omsorgstenester og inngå i den samla rapporteringa mellom kommune og stat (KOSTRA). Systemet skal auke kunnskapen om sektoren og dermed gi betre avgjerdsgrunnlag sentralt og lokalt. Det skal redusere behovet for eiga rapportering i samband med øyremerka tilskot. Informasjonssystemet skal gi statistikk som er nødvendig for statleg styring og tilsyn, og skal vere til nytte for kommunane i deira planlegging, budsjettering og prioritering av ressursar.

4.4 Tiltak

Arbeidet med kvalitetsutvikling må vere ein kontinuerleg prosess i kommunane. Dette er eit ansvar for den enkelte kommune, for den enkelte tenestestad, og også for dei tilsette i tenestene. Regjeringa føreslår ulike typar av tiltak for å oppfylle dei overordna måla for betre kvalitet i tenestene. For det første er det føreslått tiltak for å betre arbeidet med kvalitetsutvikling, kontroll og tilsyn med tenestene, for det andre tiltak for å betre saksbehandling og forvaltning, og for det tredje haldningsskapande tiltak.

Kvalitetsutvikling, kontroll og tilsyn med tenestene

Det er behov for å harmonisere reglane for helsetenestene og sosialtenestene, både når det gjeld overordna kvalitetskrav for tenestene og når det gjeld internkontroll og tilsyn. I eit høyringsnotat av oktober 1999 foreslår Sosial- og helsedepartementet at også sosialtenestelova får heimel til å gi forskrift om kvalitet på tenestene. Det blir føreslått at kommunane blir pålagt å etablera internkontrollsystem for tenestene etter kap. 4 i lova, og at dette blir heimla i sosialtenestelova. Då vil kommunen ha plikt til å følgje forskrift om kvalitet for tenesteyting både etter lov om helsetenesta og sosialtenesta i kommunane. På grunnlag av høyringane tek Sosial- helsedepartementet sikte på å leggje fram lovproposisjon for Stortinget våren 2000. Det er naudsynt i større grad å tilpasse kvalitetskrava til det mangfald av brukarar som finst innanfor desse tenestene. Kvalitetsrundskrivet skal reviderast slik at kriteria blir relevante for alle mottakarar av pleie- og omsorgstenestene, og også i større grad tilpassa heimetenestene. Behovet for revisjon vil også bli vurdert som ei oppfølging av eit eventuelt vedtak om forskriftsheimel i sosialtenestelova. Det blir teke sikte på at endringane skal gjelde frå 1. januar 2001.

Det er i dag behov for både å ruste opp og halde fram arbeidet med kvalitetsutvikling og å styrkje tilsynet i høve til dei kommunane som ikkje følgjer opp krava om kvalitetsarbeid. Regjeringa føreslår å etablere eit program for utvikling av kvalitet i dei kommunale helse- og sosialtenestene. Dette arbeidet må byggje på erfaringane frå Kvalitetsrådgivarprogrammet for kommunehelsetenesta 1997-2001, og erfaringar frå arbeidet med gjennomføringa av handlingsplanen for eldreomsorga og opptrappingsplanen for psykisk helse. I tillegg vil programmet Kunnskap og brubygging som har kvalitet i sosialtenesta som eit viktig element, gå ut 2001 (jf. boks 6.5).

Det kan sjå ut som om det har vore lite heldig for innføringa av internkontroll i den kommunale helsetenesta at plikta til å ha internkontroll berre er nedfelt i lov om statleg tilsyn. Kommunane si plikt til å ha internkontroll vil difor i tillegg bli vurdert heimla i kommunehelsetenestelova. Det vil innebere ei samordning mellom helse og sosialtenestene i kommunen dersom kommunane også blir pålagde å etablere system for internkontroll for pleie- og omsorgstenesta.

Departementet har under utarbeiding ei forskrift med krav til kvalitet i behandlings- og rehabiliteringstiltak for rusmiddelmisbrukarar.

Saksbehandling

Reglar om saksbehandling skal sikre at mottakarane får dei rettar dei har krav på etter lovverket, jf. punkt 3.5 Rettstryggleik. Helsetilsynet si undersøking og rapporteringa frå klagebehandling hos fylkesmennene tyder på at omsorgstenestene i kommunane framleis slit med mangelfulle rutinar for saksbehandlinga. Det kan både skuldast at den faglege kompetansen på dette området er svak og at saksbehandlinga er dårleg organisert og ikkje blir prioritert. Ein viktig nøkkel til å betre kvaliteten på tenestetilbodet vil etter Regjeringa si oppfatning difor vere:

• å styrkje opplæringa av saksbehandlarar i omsorgssektoren eller rekruttere inn yrkesgrupper med erfaring frå saksbehandling og med juridisk kompetanse.

• å utvikle praktisk rettleiing om saksbehandling til bruk i omsorgstenesta.

• å vurdere ulike måtar for organisering av arbeidet med søknadsbehandling, saksutgreiing, informasjon og klagebehandling, som sikrar at dette blir prioritert og utført på ein effektiv måte, i tråd med regelverket og god forvaltningsskikk.

• å bruke individuelle tenesteplanar.

Enkelte kommunar, til dømes Bærum og Haugesund, har etter kvart valt å etablere eigne einingar i forvaltninga (servicekontor e.l.) som tek i mot førespurnader og søknader, gir brukarinformasjon, saksbehandlar søknadene og fattar vedtak etter helse- og sosiallovgivinga. På den måten kan mottakarane halde seg til eitt kontor i staden for å måtte gå til mange ulike instansar for å få sett saman eit tenestetilbod. I tillegg kan samarbeidet om inn- og utskriving frå sjukehus på denne måten bli meir effektivt, og driftsapparatet i omsorgstenesta kan avlastast frå slike forvaltningsoppgåver.

Når det gjeld opplæring, rekruttering og kompetanse for saksbehandling viser Regjeringa til dei verkemiddel som finst i handlingsplanen for helse- og sosialpersonell, og vil oppfordre kommunane til å prioritere dette området særskilt. Driftstilskotet knytt til handlingsplanen for eldreomsorga kan også nyttast til å utvide bemanninga og styrkje kvaliteten på forvaltningsarbeidet i omsorgssektoren.

Det må arbeidast for å skape større forståing og medvit i kommunane om at reglane i forvaltningslova og kommunehelselova er naudsynte for å sikre rettane for den enkelte. Det er eit problem at vedtak om tildeling av tenester ofte er lite spesifiserte slik at mottakarar ikkje får god nok informasjon om kva tilbod kommunen pliktar å gi. Dette vil bli følgt opp som ledd i det vedtekne forslaget i handlingsplanen for eldreomsorga (St. meld.50 1996-97) om enkeltvedtak ved innflytting i sjukeheim. Det er på same måten eit problem ved tildeling av heimetenester og utforming av tenestetilbodet til dei som bur i omsorgsbustad, at saksbehandlinga i omsorgstenesta ikkje fungerer godt nok. Regjeringa meiner difor at det er grunn til å innskjerpe saksbehandlingsreglane for tildeling av kommunale helse- og sosialtenester. Vedtaket om tenestetilbodet må vere formelt rett utforma etter lovverket og på ein slik måte at det er forståeleg for mottakarane og eventuelt pårørande. Sosial- og helsedepartementet har laga ein rettleiar for saksbehandlinga av sosiale tenester, Rundskriv I-0719B. Det bør vere ein felles rettleiar for saksbehandlinga i omsorgssektoren både etter sosialtenestelova og kommunehelsetenestelova. Sosial- og helsedepartementet vil setje i gang eit arbeid med å lage ein slik rettleiar. Her vil det mellom anna blir utarbeidd ein standard for korleis enkeltvedtak bør utformast for å sikre rettstryggleiken for den enkelte og gi oversyn og informasjon til mottakar og pårørande. Eit slikt tiltak vil vere eit tilbod til kommunane og inneber ikkje nye pålegg frå staten.

Mange kommunar manglar system for oppfølging av kvalitetsforskrifta (IK-system). Det vil difor vere ei oppgåve å utarbeide ein rettleiar for framgangsmåten ved oppbygging av system for internkontroll som kommunane kan bruke. Dette må sjåast i samanheng med det opplæringsprogram som må etablerast i samband med forslaget om utvida statleg tilsyn basert på kommunalt ansvar for internkontroll. Sosial- og helsedepartementet tek sikte på at rettleiaren for saksbehandlarar vil bli ferdig vinteren 2000/2001. Det vil på denne bakgrunn vere behov for å styrkje den rettleiingsfunksjonen som fylkeslegane og fylkesmennene har i dag både i forhold til saksbehandling og kvalitetsutvikling. Det vil vere naturleg å knyte dette til det tidlegare nemnde framlegget om program for kvalitetsutvikling og å sjå denne rettleiinga som ei forlenging av arbeidet med handlingsplanen for eldreomsorga etter år 2000, og også nytte den kompetansen som er bygd opp ved fylkesembeta m. a. i samband med handlingsplanen.

Haldningsskapande tiltak

Haldningane til dei tilsette i omsorgstenestene har mykje å seie for kvaliteten på den omsorga som blir gitt. Haldningar let seg ikkje styre av lover og reglar, heller ikkje av dei økonomiske rammene. Regjeringa meiner at haldningsskapande arbeid må skje ute på kvar enkelt arbeidsplass, og at det er ei viktig oppgåve for leiinga å syte for at haldningsspørsmål blir drøfta med dei tilsette. Haldningsskapande arbeid vil også vere viktig for å rekruttere arbeidskraft til denne sektoren, og ikkje minst for å få unge til å søkje seg til omsorgsyrka.

For tilsette med tilknyting til ein profesjon finst yrkesetiske retningslinjer for korleis dei skal utføre arbeidet sitt. Dette gjeld ikkje for ufaglærte, som det er eit stort innslag av i omsorgstenestene. Haldningsspørsmål må både takast med i dei grunnkurs som no blir tilbydde ufaglærte gjennom dei ulike handlingsplanane, og diskuterast ute på den enkelte arbeidsplass. Sosial- og helsedepartementet vil setje i gang ein haldningskampanje for omsorgstenestene, mellom anna for å motivere folk til å gå inn i omsorgsyrka og for å stimulere til arbeid som fremjar haldningar ute på den enkelte arbeidsplass.

Kommunane spelar ei svært sentral rolle i omsorga for dei vanskelegstilte i samfunnet. Fleire av gruppene som er omtalte i denne meldinga er også mottakarar av sosiale tenester. Samarbeid og samhandling omkring menneske med samansette behov er difor sentralt. Handlingsplanen for sosialtenesta si førstelinje (1998-2001), Kunnskap og brubygging, fokuserer særleg på menneske med rusproblem, psykiske lidingar, dobbeltdiagnose og personar med innvandrarbakgrunn. I 1999 er det i alle fylke i landet etablert faglege forum der det er lagt til rette for at fagpersonar kan møtast og utveksle faglege erfaringar og problemstillingar. I Østfold (Råde, Hvaler og Rygge) er det også sett i gang faglege fora i omsorgssektoren. Regjeringa meiner at opplegget for Kunnskap og brubygging også må kunne nyttast i dei andre omsorgstenestene. Sosial- og helsedepartementet vil vurdere etablering av faglege fora for heile eller delar av tenesta.

4.4.1 Oppsummering av tiltak

• Oppfølgjing av høyringsnotatet om heimel i sosialtenestelova for kvalitetsforskrift, kommunal internkontrollplikt, statleg tilsyn med heimetenestene og omlegging til systemrevisjon med eventuelt forslag til lovendring.

• Ei vurdering av å heimle kommunane si plikt til internkontroll i kommunehelsetenestelova.

• Revidere rundskrivet om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta slik at ein får fram at den gjeld alle tenestemottakarar og heimetenestene.

• Styrkje opplæring, rekruttering og kompetanse for saksbehandling. Innskjerpe saksbehandlingsreglane for tildeling av kommunale helse- og sosialtenester og utarbeide eit tilbod om eit samla rettleiingsopplegg til kommunane for internkontroll og sakshandsaming (mellom anna enkeltvedtak og klagesakshandsaming).

• Etablere eit statleg rådgjevarprogram (liknande kvalitetsrådgjevarprogrammet for helsetenesta) med vekt på dei kommunale helse- og sosialtenestene og samordning og styrking av det statlege tilsynsarbeidet frå 2002.

• Rettleiar om individuelle planar.