11 Bærekraftige velferdsordninger

11.1 Innledning

Norge har gode og omfattende velferdsordninger. De omfatter alle og er i hovedsak finansiert over offentlige budsjetter. I internasjonal sammenheng har Norge et meget godt velferdssystem. Velferdsordningene legger til rette for god helse, inntektssikring og omfordeling, og de gir et godt grunnlag for å håndtere både økonomiske og helsetruende kriser. Universelle velferdsordninger som tar vare på barn og eldre, har vært viktige for kvinners muligheter til å delta i arbeidslivet og for likestilling. Et godt velferdssystem bidrar dermed til flere sentrale bærekraftsmål.

Bærekraften til velferdssamfunnet utfordres når en økende andel av befolkningen ikke arbeider. Det er et gode både for den enkelte og for oss som samfunn at vi lever lenger. Utgiftene til pensjoner og helse- og omsorgstjenester vil imidlertid øke kraftig med en aldrende befolkning, og finansieringen av velferdssamfunnet vil kreve mer av dem som er i arbeidsfør alder.

Dette kapitlet vurderer velferdsordningene, både i form av tjenester og økonomiske ytelser. Kapittel 8 presenterte økt sysselsetting og effektiv ressursbruk som regjeringens hovedstrategier i møte med de langsiktige utfordringene i offentlige finanser. Velferdsordningene er viktige for bærekraften i offentlige finanser både fordi de påvirker insentiver til arbeid (omtalt i kapittel 9), og fordi det er viktig med effektiv ressursbruk av en så stor del av de totale utgiftene. Behovsveksten fremover vil være størst i helse- og omsorgssektoren, og kapitlet vil i stor grad belyse utfordringer og strategier for denne sektoren.

Å sikre bærekraftige velferdsordninger når befolkningen blir eldre, vil kreve innsats på mange felt. Velferdsordningene må tilpasses til behovene de skal møte, og tjenestene som tilbys, må produseres effektivt. Forebyggende innsats for å redusere behovsveksten er en viktig del av løsningen i tiden fremover. Koronapandemien viser viktigheten av å planlegge også for store kriser og ha god beredskap når sentrale samfunnsfunksjoner og folks helse trues.

Effektiv ressursbruk kan oppnås med god kunnskap om virkninger av tiltak, systematiske sammenlikninger av tjenestetilbud og god utnyttelse av teknologiske fremskritt. Samtidig vil det bli stadig viktigere å gjøre bevisste valg om hva velferdstilbudene skal omfatte, og ha gode, transparente systemer for prioritering. Privat medfinansiering kan være til hjelp og bidra til mer målrettet ressursbruk for enkelte tjenester. Dette kapitlet viser hvordan ulike delstrategier kan bidra til å ruste og videreutvikle velferdsordningene for fremtiden. Vi må bevare det beste i vår velferdsmodell, samtidig som ordningene må gjøres i stand til å møte utfordringene fremover. Vi må forberede oss på både de langsiktige demografiske endringene og på mer overraskende og kortsiktige utfordringer som vil kunne utfordre oss i fremtiden, slik koronapandemien er et eksempel på. Målet er å sikre velferdsordninger som er fremtidsrettede, har tillit i befolkningen og kan opprettholdes innenfor bærekraftige offentlige finanser.

Punkt 11.2 viser at velferdsordningene utgjør en stor del av de offentlige utgiftene og påvirker livene våre på mange måter. I punkt 11.3 redegjøres det for sentrale utviklingstrekk og utfordringer. En eldre befolkning vil kreve økt ressursinnsats. I punkt 11.4 presenteres strategier for å møte utfordringene. Det omfatter gode systemer for prioritering (11.4.1), kunnskapsbaserte ordninger og tjenester (11.4.2), forebygging og tilrettelegging (11.4.3), god utnyttelse av teknologiske fremskritt (11.4.4), privat medfinansiering av noen tjenester (11.4.5) og tilpasning og fornyelse av velferdsordninger (11.4.6). Avslutningsvis oppsummeres strategiene for bærekraftige velferdsordninger i punkt 11.5.

11.2 Velferdsordningenes størrelse og betydning

Velferdssamfunnet har utviklet seg parallelt med og vært en drivkraft for store forbedringer i levekår og helsetilstand. For hundre år siden var folkehelsen preget av infeksjonssykdommer.1 Bekjempelsen av slike sykdommer, blant annet gjennom vaksinasjon av barn, har sammen med bedre kosthold, boforhold og hygiene over tid bidratt til at flere barn vokser opp og til bedre helse.

Senere overtok kroniske sykdommer, særlig hjerte- og karlidelser, som den viktigste helseutfordningen. Fra 1980-tallet har forekomsten av hjerte- og karlidelser blitt redusert. HIV-epidemien rammet verden verden på 1980-tallet og er fortsatt en stor global utfordring blant annet fordi det ikke har lykkes å utvikle en vaksine. Sammen med den pågående koronapandemien viser dette at infeksjonssykdommer fortsatt kan utgjøre en stor trussel for folkehelsen.

I gjennomsnitt lever nordmenn nå mer enn 25 år lenger enn de gjorde i første halvdel av forrige århundre. De siste tiårene har livslengden økt med to-tre år hvert eneste tiår. Mesteparten skyldes bedre levekår og godt folkehelsearbeid, men også moderne medisinsk behandling har gitt viktige bidrag. Velferdssamfunnet har vært viktig i denne utviklingen og betyr nå mye for innbyggernes livsløp.

Et kjennetegn ved den norske velferdsmodellen er omfattende inntektssikringsordninger ved sykdom, arbeidsledighet og alderdom gjennom folketrygden og universelle tjenester innen helse og omsorg. Ordningene er i hovedsak finansiert over offentlige budsjetter. Velferdsordningene utfordres når det blir flere eldre i befolkningen og relativt sett færre i arbeidsfør alder som kan finansiere pensjoner og helse- og omsorgstjenester.

Den nordiske modellen med felles ansvar for velferdsordninger og utdanning bidrar til oppslutning om et relativt høyt skattenivå og tillit til at tjenestene er gode. Modellen medfører også, sammenlignet med mer markedsbaserte løsninger med individuelt ansvar, enklere finansieringsordninger og dermed også mindre administrasjon. Det gir enklere kontakt mellom den enkelte og tjenesteyterne, enten tjenestene utføres i offentlig egenregi eller av private på oppdrag fra det offentlige. Felles ansvar for velferdsordningene har vært en styrke for en samlet nasjonal håndtering av den pågående pandemien. Inntektssikringsordningene bidrar til at folk fortsatt har inntekt når de ikke får jobbe eller de må holde seg hjemme for å forhindre smittespredning, og en universell helsetjeneste gir tilgang til testing og behandling. Fellesfinansiert helsetilbud og utdanning skaper likere muligheter for alle, og skal sette alle i stand til å utnytte sine evner uavhengig av utgangspunkt og bakgrunn. Fellesfinansierte omsorgstjenester bidrar til å avlaste og frigjøre den private omsorgen, slik at familie og andre pårørende kan fortsette å delta i arbeidslivet. Det fremmer produktivitet og verdiskaping, gir bedre inntektsmuligheter for den enkelte og bidrar til å redusere sosiale og økonomiske forskjeller i samfunnet. Felles ansvar legger også til rette for at det kan tas hensyn til samspillet mellom ulike tiltak, eksempelvis at forebyggende tiltak i utdanningssektoren kan redusere behovet for tjenester i helsesektoren. Det krever samtidig at utviklingen av de ulike ordningene ses i sammenheng.

Felles ansvar for velferdstjenester skaper samtidig noen utfordringer og kan begrense den enkeltes valgfrihet. Omfattende velferdstjenester utelukkende i offentlig egenregi reduserer mangfoldet og kan hemme innovasjon og videreutvikling av tjenestene. Videre kan et betydelig offentlig ansvar bidra til urealistiske forventninger om at det offentlig skal bistå husholdninger og bedrifter i møte med alle typer negative hendelser.

Offentlige utgifter til velferdsordninger, inkludert utgifter til helse, har over lang tid utgjort en stor del av offentlige utgifter i Norge. Ifølge SSB utgjorde velferdsordningene i 2019 om lag 55 ½ pst. av alle offentlige utgifter på statlig og kommunalt nivå.2 Etter en periode med vekst i andelen har den vært relativt stabil de siste 15 årene, se figur 11.1. Det må ses i sammenheng med at samlede offentlige utgifter har økt reelt med over 60 pst. siden 1996.3 I en periode med betydelig vekst i offentlige utgifter har utgiftene til velferdsordningene økt tilsvarende.

Forstørr bilde

¹ Sosial beskyttelse omfatter i hovedsak folketrygdens stønadsordninger og tjenester til barn og eldre mv.

Kilde: SSB.

I 2019 ble om lag 1 000 mrd. kroner brukt på velferdsordninger, inkludert helse, i Norge.

I 2019 var utgiftene til folketrygdens ulike ordninger på 477 mrd. kroner. Utgiftene var blant annet knyttet til sikring mot inntektsbortfall ved sykdom og alderdom, og enkelte helsetjenester. Mot slutten av inneværende tiår kan utgiftene i folketrygden forventes å øke reelt med 12 mrd. kroner per år, forutsatt at regelverket videreføres som i dag. Dette legger beslag på en stor del av den forventede økningen i statens inntekter de nærmeste årene, se kapittel 7.

Alderpensjonen kostet 232 mrd. kroner i 2019, se figur 11.2. To tredjedeler av veksten i folketrygden fremover kan knyttes til alderspensjon alene. Pensjonsreformen har gitt bedre insentiver til å stå i arbeid, og vil fremover dempe utgiftsveksten, se boks 7.3.

Kilde: Finansdepartementet.

Helseutgifter utenom investeringer utgjorde 372 mrd. kroner i 2019, se figur 11.3. Det tilsvarer 10,5 pst. av BNP, en økning på vel 1 ½ prosentenheter siden 2013. Til sammenligning lå utgiftene til helsetjenester i OECD-landene i gjennomsnitt på knapt 9 pst. av BNP. Norge ligger dermed høyere enn gjennomsnittet i OECD, men om lag på linje med de øvrige nordiske landene, og langt lavere enn for eksempel USA, som ligger på 17 pst. av BNP. Den offentlige andelen av finansieringen er på vel 85 pst. Norge skiller seg ut sammen med de nordiske landene og Nederland med høye utgifter til helserelaterte omsorgsutgifter, herunder sykehjem. Disse utgiftene var i 2019 på 109 mrd. kroner. Utgifter til praktisk bistand til eldre mv. som ikke defineres som helseutgifter, kommer i tillegg. De kan anslås til 23 mrd. kroner.

Kilde: SSB.

Velferdsordningene er også viktige fordi de i mange tilfeller påvirker arbeidstilbudet. Slike insentivvirkninger er drøftet i kapittel 9.

11.3 Utviklingstrekk og utfordringer

Utgifter til offentlige ytelser og tjenester avhenger av befolkningssammensetningen. Flere eldre gir ikke bare økte pensjonsutgifter, men også behov for å øke ressursinnsatsen til helse og omsorg. Det er positivt at vi lever lenger. Store årskull har nå nådd pensjonsalder; 1946-kullet ble 67 år i 2013 og blir 80 år i 2026. Fremskritt i levekår og bedre helsetjenester har medført at levealderen øker.

Antall personer over 80 år kan, ut fra hovedalternativet i SSBs befolkningsfremskrivinger, komme til å øke fra vel 230 000 personer i 2020 til vel 360 000 i 2030, nesten 430 000 personer i 2035 og til nesten 720 000 i 2060. Mens de over 80 år i dag utgjør knapt 4 ½ pst. av befolkningen, ventes andelen å øke til nesten 12 pst. i 2060. Figur 11.4 viser utviklingen i andelen over 80 år fra 1986 til i dag, og mulige alternativer frem til 2060 ut fra ulike forutsetninger om fruktbarhet og utvikling i levealder i SSBs befolkningsfremskrivinger.

Forstørr bilde

Kilde: SSB.

Ytterpunktene i fremskrivingene viser andelen over 80 år i alternativene «sterk aldring» (der fruktbarheten er lav, levealderen høy og innvandringen lav) og «svak aldring» (høy fruktbarhet, lav levealder og høy innvandring). Uansett forutsetninger vil andelen over 80 år øke sterkt i perioden. Selv i det laveste alternativet med svak aldring, vil andelen 80-åringer i befolkningen nesten fordobles. Dette står i klar kontrast til andelen over 80 fra 1986 til i dag, som har variert mellom 3 ½ pst. og 4 ½ pst.

I kapittel 7 ble veksten i det årlige utgiftsbehovet i helseforetakene og kommunene som følge av aldringen av befolkningen frem til 2030 anslått til 4-5 mrd. kroner, og høyest i slutten av perioden.

Økningen i antall eldre innebærer også et behov for flere årsverk i helse- og omsorgssektoren. Hjemås, Holmøy og Haugstveit har anslått at antall årsverk kan måtte øke fra 310 000 i 2018 til knapt 425 000 årsverk i 2035, og om lag 570 000 i 2060, se figur 11.5.4^, 5

Forstørr bilde

Kilde: SSB.

Slike anslag avhenger av mange forutsetninger. I referansealternativet i fremskrivingen forutsettes det at familieomsorgen holdes konstant på 90 000 årsverk, og ikke vokser med antallet eldre. Videre forutsettes det at helsetilstanden for personer over 55 år bedres i takt med avtakende dødelighet, og at produktivitetsveksten i helse- og omsorgstjenestene er på 0,5 pst. årlig. Standarden målt som endring i timeverk per bruker øker med 1 pst. i året.

Endringer i forutsetningene kan vise betydningen av ulike drivkrefter som kan påvirke utgiftsbehovet. Forutsetningene er usikre og må ikke tas for gitt, men kan påvirkes ved tiltak.

• Lavere produktivitetsvekst vil utløse et behov for enda flere ansatte i helse- og omsorgssektoren. Uten produktivitetsvekst vil årsverksbehovet øke til 470 000 i 2035 og til knapt 725 000 i 2060. En forbedring på en halv prosent årlig, som ligger inne i fremskrivingene i rapporten fra Hjemås, Holmøy og Haugstveit, er i tråd med den forventningen som ligger til grunn for effektivitetsutviklingen i staten gjennom ABE-reformen, se kapittel 10. For mange varer og tjenester er det en betydelig produktivitetsutvikling som gir rom for færre ansatte, samtidig som produksjonen holdes oppe eller økes. Men for en del av velferdsstatens tjenester som er arbeidsintensive, f.eks. barnehager og omsorgstjenester, kan det være vanskeligere. Ny velferdsteknologi som for eksempel gjør at flere kan bo hjemme lenger, vil kunne avlaste de økte behovene fremover. Det kan også være gevinster ved at arbeidstidsordninger innrettes bedre for å sikre tjenestebehov gjennom hele uken, se også omtale i kapittel 4. Til tross for slike muligheter vil økt behov for omsorg også måtte møtes med flere ansatte.

• Dersom helsen ikke bedres slik det forutsettes i referansealternativet, men helsetilstanden i stedet holder seg uendret, vil årsverksbehovet øke mer enn i referansealternativet. Behovet i 2035 kan da være vel 485 000 årsverk, og i 2060 kan behovet være 835 000 årsverk. Økende levealder kan være et uttrykk for bedret helsetilstand, og friskere aldring kan dermed fremstå som en rimelig forutsetning. I basisforløpet i denne meldingen er det lagt til grunn en friskere aldring6, men noe mindre enn i Hjemås, Holmøy og Haugstveits referansealternativ. Det betyr mye i hvilken grad den enkelte og samfunnet som helhet kan legge til rette for at eldre kan klare seg uten de mest kostbare offentlige tjenestetilbudene, slik som sykehjemsplasser. Blant annet er det viktig at eldre bor i egnede boliger, slik at det blir lettere å bo hjemme lenger.

• Økt familieomsorg kan redusere personellbehovet og dermed avhjelpe utfordringene i helse- og omsorgssektoren fremover. I Hjemås, Holmøy og Haugstveits referansealternativ legges det til grunn at antallet som får omsorg hjemme hos familien, holdes konstant fremover. Det betyr at andelen som får slik omsorg hjemme, går ned over tid. Hvis familieomsorgen i stedet øker i takt med det offentlige tjenestetilbudet, vil personellbehovet i 2035 være vel 395 000 og i 2060 være 505 000 personer.

• Begrensning av veksten i standarden på tjenestene vil også gi lavere vekst i behovet for personell. Hvis standarden målt ved årsverk per bruker holdes fast, i stedet for å øke slik den gjør i referansealternativet fra Hjemås, Holmøy og Haugstveit, vil personellbehovet i 2035 være på knapt 345 000 i 2035 og om lag det samme i 2060. En grunnleggende utfordring for helse- og omsorgstjenester er at mulighetene og behovene alltid vil overstige de tilgjengelige ressursene, selv i et rikt land som Norge. Den medisinsk-tekniske utviklingen går fort og gir tilgang på nye, kostbare behandlingsmuligheter. Det vil dermed være en forventning og ønske om et stadig bedre tilbud. Et viktig spørsmål vil være om denne forbedringen i tilbudet kan oppnås ved mer effektiv ressursbruk eller bedre utnyttelse av teknologi, uten at utgiftene eller bruken av arbeidskraft øker tilsvarende.

Nesten uansett hvor høy produktivitetsvekst eller hvor lav standardutvikling som legges til grunn for fremskrivingene, vil aldersutviklingen kreve betydelig vekst i ressursinnsatsen fremover. Gitt en velferdsmodell med offentlig finansieringsansvar for sentrale velferdstjenester, vil dette være krevende å finansiere. Aldersutviklingen vil også påvirke ulike deler av landet forskjellig, og bli særlig krevende for små distriktskommuner, se omtale i kapittel 10.

Det er utfordringer for tjenestetilbudet også i dag, som vil øke på grunn av den demografiske utviklingen. Når andelen eldre øker, øker også andelen personer som har kronisk sykdom og sammensatte diagnoser. Disse personene trenger gjerne oppfølging fra ulike deler av helsetjenesten. Det krever god samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Overgangene mellom tjenestenivåene er sårbare. Riksrevisjonen har avdekket at det er stor variasjon i legenes henvisningspraksis7, og mener det er mulig å redusere omfanget av unødige reinnleggelser.8 Svikt i overgangene mellom tjenestenivåene kan ha negative konsekvenser for pasienten og føre til uhensiktsmessig ressursbruk.

Behovsveksten ved at vi blir flere eldre vil kunne gjøre det mer krevende å prioritere ressurser til andre tjenesteområder. Tjenester og tiltak for eksempelvis barn og unge må også videreutvikles, og det vil være behov for effektiv og målrettet ressursbruk også her.

Det er og vil fortsatt være en utfordring å sikre lik kvalitet på tjenestetilbudet til alle innbyggere, i hele landet. I kapittel 10 fremgår det at det er betydelig variasjon i den kommunale oppgaveløsingen. På mange områder i helsetjenesten i Norge er det avdekket variasjon i tjenestetilbud som ikke kan forklares med strukturelle forhold, befolkningens sykelighet, pasientpreferanser eller annet. Variasjon i tjenestetilbud kan være et symptom på for dårlig kunnskap om effektene av ulike offentlige tiltak. Med knappere ressursrammer fremover vil det bli økt behov for å bruke ressursene slik at målene for tjenestene oppnås.

Samfunnet er i konstant endring. Ordninger som dekket behov da ordningene ble opprettet, trenger ikke være like nødvendige i dag. Teknologisk utvikling, med økt bruk av blant annet velferdsteknologi, tilsier at helse- og velferdsbehov fremover vil kunne dekkes på nye måter. Det er en utfordring å kontinuerlig tilpasse ordningene etter nye behov og nye muligheter.

11.4 Strategier for å bremse utgiftsvekst og prioritere det riktige tilbudet

Regjeringens politikk for å oppnå fremtidsrettede og bærekraftige velferdsordninger er basert på noen sentrale strategier. Videre i kapittelet belyses disse strategiene med eksempler fra noen utvalgte områder, særlig fra helse- og omsorgssektoren, hvor behovsveksten ventes å bli mest utfordrende. Langsiktige planer innenfor ulike sektorer kan være nyttige for å møte utfordringene med en samlet tilnærming. I boks 11.1 beskrives de planene som er lagt i Nasjonal helse- og sykehusplan.

11.4.1 Gode systemer for prioritering

I et godt velferdssamfunn må de viktigste behovene ivaretas først. Prioriteringer innenfor velferdsordninger er krevende, og det kan være uenighet om hvilke behov som er viktigst. Det kan også være risiko for at forebyggende tiltak forsømmes fordi resultatene kan være vanskelige å måle og dokumentere, mens tjenester som treffer synlige grupper, prioriteres høyt.

Siden ressursene er knappe, kan man ikke velge om det skal prioriteres – prioriteringene skjer uansett. Dette gjelder både når samfunnet fungerer normalt og når samfunnet utsettes for en krise. Under pandemien våren 2020 måtte viktige behov innen helsetjenesten og andre sektorer nedprioriteres for å kunne sikre tilstrekkelig smittevern og behandling av smittede. Både i en krise og i en mer normal situasjon vil det være viktig å ha tenkt gjennom hvilke prinsipper og kriterier som skal ligge til grunn for prioriteringer. Å overlate prioriteringene til markedet ved å bruke pris alene som prioriteringsmekanisme, vil være i konflikt med idealene i vårt velferdssamfunn.

Gode prinsipper for prioritering kan bidra til at viktige hensyn fanges opp, og gir forutsigbarhet og legitimitet til de valgene som tas. Slike prinsipper kan være nyttige både på statlig og kommunalt nivå og i den enkelte sektoren. Uten slike prinsipper blir prioriteringene mer tilfeldige og gir dårlig bruk av knappe ressurser. Personer med likeartede behov kan få ulike tilbud. Da blir det vanskeligere å oppnå legitimitet for vanskelige prioriteringsbeslutninger.

Det er lang tradisjon i Norge for å arbeide med prioriteringer innenfor helsetjenesten. I helsetjenesten kommer avveininger mellom ulike behov tydelig frem. Innenfor de budsjettrammer som er tilgjengelige, vil det å prioritere et kostbart tilbud til en gruppe pasienter medføre at mindre ressurser er tilgjengelige for andre pasientgrupper. Aller tydeligst blir dette innenfor spesialisthelsetjenesten, som i stor grad finansieres innenfor faste budsjettrammer. Den medisinsk-tekniske utviklingen går fort, og nye metoder og legemidler gjør det stadig mulig å tilby ny eller bedre behandling. Det er ikke mulig å etterkomme alle ønsker om diagnostikk og behandling, eliminere ventetider og ta i bruk den mest avanserte og kostbare teknologien samtidig. Det kan over tid bli et økende misforhold mellom hva som er medisinsk-teknisk mulig, og de ressursene som er til rådighet i den offentlige helsetjenesten.

På bakgrunn av omfattende utredningsarbeid og prosesser er det nå bred politisk enighet om prinsipper for prioritering i spesialisthelsetjenesten og for legemidler finansiert av folketrygden, jf. Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering og Innst. 57 S (2016–2017). Prinsippene for prioritering i spesialisthelsetjenesten bidrar til likeverdig og rettferdig tilgang til helsetjenester og gir legitimitet til vanskelige beslutninger helsepersonell tar hver dag. Både prosessen bak, innholdet i prinsippene og hvor tydelig de blir kommunisert, kan gi lærdom til andre sektorers arbeid med prioriteringer.

Stortinget har sluttet seg til følgende tre kriterier for prioriteringer i spesialisthelsetjenesten; nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet.

Gode systemer for prioritering skal sørge for at et tiltak som innføres, skal tilføre mer nytte per krone, justert for alvorlighet, enn den nytten en går glipp av ved at tiltaket fortrenger andre tjenester. De tiltakene som fortrenges og de pasientene som får et dårligere tilbud hvis nye kostbare tiltak innføres, kan være mindre synlige enn de pasientene som får tilgang til nye kostbare tiltak. Aktiv og bevisst prioritering bidrar til en mer rettferdig fordeling av ressursene.

Et viktig element i arbeidet med prioriteringer er innføringen av et system for vurdering av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Dette systemet skal bidra til likeverdig og rask tilgang til metoder som er dokumentert trygge og effektive. De skal bidra til å understøtte beslutninger og gjøre dem transparente.

Stortinget har vedtatt å lovfeste at «de regionale helseforetakene skal sørge for et felles system for å beslutte hvilke metoder som skal tilbys i spesialisthelsetjenesten», jf. Innst. 93 L (2019–2020). Stortinget ba også regjeringen sørge for en evaluering. Helse- og omsorgsdepartementet har i tråd med dette igangsatt en evaluering av systemet for innføring av nye metoder.

Det er viktig at den sentrale helseforvaltningen legger til rette for og ivaretar legitimiteten til de mange vanskelige prioriteringsbeslutningene som helsetjenesten må stå i på ulike nivå, og at dette forankres i Stortinget.

For å bygge videre på arbeidet med prioritering har et offentlig utvalg kommet med rapporten NOU 2018: 16 Det viktigste først – Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester, som omhandler prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Målet er en mer rettferdig fordeling av helsetjenester i hele sektoren. Regjeringen vil fremme en stortingsmelding som oppfølging av denne utredningen.

11.4.2 Kunnskapsbaserte ordninger og tjenester

I langtidsplanen for forskning vil innsatsen fremover blant annet rettes mot økt kvalitet og effektivisering i offentlig sektor. For å anvende ressursene effektivt trengs kunnskap om hvilke tjenester og tiltak som virker best. Resultater er viktigere enn bevilgningsbeløp. Gjennom ulike tiltak har regjeringen vektlagt behovet for bedre kunnskapsgrunnlag for statlige tiltak. Utredningsinstruksen, som beskriver hvordan statlige tiltak skal utredes, ble revidert i 2016. Den vektlegger god problemforståelse, at ulike tiltak som kan løse problemet bør vurderes, og at konsekvensene av tiltak skal vurderes bredt. I Meld. St. 30 (2019–2020) En innovativ offentlig sektor – Kultur, ledelse og kompetanse som ble fremlagt i juni 2020, legges det vekt på at offentlig forvaltning kan bli bedre ved å teste ut ulike tiltak gjennom forsøk. Også når det gjelder velferdsordninger, er det behov for å legge mer vekt på kunnskap om virkninger. Ordninger og tiltak kan være motivert ut fra et ønske om å møte de viktigste utfordringene først og forsøke å løse dem. Det kan likevel være krevende å vurdere hva som er riktig valg av virkemidler. For eksempel er det ofte vanskelig å vurdere langtidsvirkninger av forebyggende tiltak.

Koronapandemien som rammet verden i 2020, reiser spesielle utfordringer når det gjelder kunnskap om virkninger av tiltak, siden koronaviruset var nytt og ukjent. Pandemien krevde og krever raske avgjørelser, ofte uten sikkert kunnskapsgrunnlag. Da var og er det viktig med fleksibilitet og revurderinger av tiltak i lys av ny forskning og kunnskap. For å få et bedre grunnlag for å gjøre slike vurderinger, har regjeringen bedt flere ekspertgrupper om tilrådinger underveis i koronapandemien.

Helseministeren pekte i den årlige sykehustalen for 2019 på at en i England har identifisert 17 kirurgiske metoder som har liten dokumentert effekt, eller som brukes til tross for at det har kommet bedre og mer skånsomme metoder. Enkelte av disse metodene brukes fortsatt i helsetjenesten i Norge. Å utsette en pasient for en operasjon som har liten eller ingen effekt, innebærer en unødvendig risiko for pasienten og unødvendig ressursbruk for samfunnet. Disse ressursene burde vært brukt til andre og høyere prioriterte formål, for eksempel til å gi pasienten en behandling som virker bedre. Variasjon i tjenestebruk kan indikere at kunnskapsgrunnlaget for tjenestene kan forbedres, se boks 11.2

11.4.3 Forebygge og tilrettelegge

Både for den enkelte og for fellesskapet vil det være best om behovet for offentlige helsetjenester og ytelser forebygges. Et samfunn som gjør det lettere for den enkelte å ta helsevennlige valg og støtter opp under den enkeltes evne til å ta ansvar for egen helse, gir det beste utgangspunktet for en frisk befolkning, et produktivt arbeidsliv og reduserte utgifter til helserelaterte stønader. Samlet vil det gjøre velferdsordningene mer bærekraftige.

Folkehelsetiltak

Det er oppnådd store bedringer i folkehelsen, både ved tiltak innenfor og utenfor helsetjenesten. I boks 11.3 beskrives utviklingen frem til nå og forventet utvikling fremover:

Boks 11.3 Utvikling i sykdomsbyrde 1990–2030

Sykdomsbyrdeberegninger viser hvordan ulike sykdommer, skader og risikofaktorer rammer en befolkning i form av helsetap og dødelighet. Sykdomsbyrde beskrives gjennom tapte leveår (dødsfall) og helsetap (sykdom). Summen av dette kalles DALY – Disability-Adjusted Life Year. Det er store helsetjenestekostnader knyttet til diagnosegruppene psykiske lidelser, hjerte- og karsykdommer, muskel-skjelettlidelser og kreft. Sykdomsbyrden fra hjerte- og karsykdommer og kreft øker med høyere alder og er viktige årsaker til dødelighet.

Bak de første sykdomsbyrdeberegningene lå et omfattende samarbeid mellom Verdens Helseorganisasjon (WHO) og Verdensbanken. Norge har deltatt i utviklingen av slike beregninger, og det er etablert en egen enhet som jobber med beregningene for sykdomsbyrde på Folkehelseinstituttet. Disse sykdomsbyrdeberegningene brukes også som grunnlag for fremskrivinger. Tallgrunnlaget for de fremskrevne sykdomsbyrdeberegningene som her presenteres, er ikke tidligere publisert og gjort tilgjengelig spesifikt for Perspektivmeldingen.

Forstørr bilde

Kilde: Tallgrunnlaget for figurene er levert av Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington, USA i samarbeid med Folkehelseinstituttet.

Figuren over viser resultater av en beregning av sykdomsbyrden (DALY) i Norge samlet, og for utvalgte grupper av sykdommer og skader fra 1990 til 2030. Tallene fra år 2018 og fremover representerer de fremskrevne nivåene. Tallene i panelet til venstre reflekterer sykdomsbyrden som antall helsetapsjusterte leveår, mens panelet til høyre viser dette som aldersstandardiserte rater (pr 100 000 i befolkningen).

I antall helsetapsjusterte leveår (venstre panel) viser fremskrivingene en økning i den samlede sykdomsbyrden i Norge i årene frem mot 2030. I 1990 var hjerte- og karsykdommer den største enkeltårsaken til sykdomsbyrde i befolkningen, etterfulgt av kreft. Som følge av vedvarende nedgang i dødelighet fra hjerte- og karsykdommer, overtok kreft etter hvert som den største sykdomsgruppen. Fremskrivningene indikerer at nedgangen i sykdomsbyrde fra hjerte- og karsykdommer vil fortsette med en svakere nedadgående trend sammenlignet med utviklingen fra 1990 til starten av 2000-tallet. Fremskrivingen indikerer også at sykdomsbyrden i form av antall DALY vil øke noe for kreft og muskel- og skjelettlidelser frem mot 2030, mens det vil være en svak økning i sykdomsbyrde knyttet til psykiske lidelser og utilsiktede skader. Sykdomsbyrden fra transportskader viser en svakt nedadgående trend i hele perioden fra 1990–2030.

Fordi det i årene fremover vil bli en sterk vekst i antallet eldre, kombinert med at vi blir flere innbyggere, vil det samlet kunne bli en økning i sykdomsbyrden, slik figuren til venstre viser. Økningen i sykdomsbyrde knyttet til muskel- og skjelettsykdommer og psykiske lidelser har også stor betydning for velferdsordningenes bærekraft. Dette er sykdommer folk lever lenge med og som gir økt behov for helse- og omsorgstjenester fremover. Diagnoser knyttet til muskel- og skjelettsykdommer og psykiske lidelser utgjør også en stor del av det legemeldte sykefraværet og årsaker til uførhet. Dette gir dermed økte utgifter til inntektssikringsordningene i folketrygden.

De fremskrevne aldersstandardiserte ratene (høyre panel) tyder på en reduksjon i den samlede sykdomsbyrden i befolkningen når aldring og befolkningsvekst tas i betraktning. En slik reduksjon innebærer at hver enkelt kan forvente mindre sykdom og risiko for død på de ulike alderstrinnene. Aldersjustering av ratene påvirker særlig de sykdomsgruppene som ofte forekommer i høy alder. Figuren viser en reduksjon i ratene over tid. De aldersjusterte trendene for psykiske lidelser og muskel- og skjelettlidelser fremstår som mer stabile over tid.

Tiltak på samfunnsnivå kan ha stor effekt. Et eksempel er at ulike trafikksikkerhetstiltak og målrettet innsats over flere år har gitt betydelig nedgang i antall drepte i trafikken over tid, se figur 11.7A. Et annet eksempel kan knyttes til hjerte- og karsykdommer. Norge hadde stor økning i slike sykdommer på 1960- og 1970-tallet, og mange døde tidlig av hjerteinfarkt. Siden 1980-tallet har det vært en sterk nedgang i dødeligheten. Årsaker er blant annet at færre røyker, færre har høyt blodtrykk, kostholdsendringer og bedre behandling. Røyking er en av de viktigste årsakene til for tidlig død. Figur 11.7B viser tilsvarende at oppmerksomhet og målrettet innsats over flere år kan ha gitt betydelige resultater. Myndighetene har gradvis satt i verk en rekke tiltak for å hindre røykestart og bidra til røykeslutt. Figur 11.7B viser endring i røyking i perioden 1973–2016 sammenstilt med et utvalg sentrale tiltak. Videre har det blitt iverksatt tiltak for å bedre kostholdet. Inntak av transfett i kosten sank for eksempel betydelig etter at man på 90-tallet fjernet denne typen fett i margarin. Introduksjon av lettmelk bidro også i stor grad til å redusere mettet fett i kosten.

Forstørr bilde

Kilde: Folkehelseinstituttet.

Hjerte- og karsykdommer, kreft, kols og diabetes, i tillegg til psykiske lidelser og muskel- og skjelettlidelser, utgjør hovedtyngden av dagens sykdomsbyrde og for tidlig død. Disse sykdommene utgjør samtidig en stor del av konsultasjonene i helse- og omsorgstjenestene. I Norge dør årlig om lag 8 500 personer mellom 30 og 75 år av ikke-smittsomme sykdommer. Dette er sykdommer som i stor grad kan forebygges og hvor det er et stort potensial for bedre innsats gjennom livsløpet.

Tiltak for å fremme helse og trivsel og forebygge sykdom og død omfatter både individrettede tiltak, for eksempel i helsetjenesten, og grupperettede eller samfunnsrettede tiltak rettet mot hele eller deler av befolkningen. Samfunnsrettede tiltak er f.eks. regulering av tobakk eller alkohol og å legge til rette for å øke fysisk aktivitet i befolkningen. Det innebærer for eksempel virkemidler for å fremme gange eller sykling og generelt gjøre våre omgivelser mer aktivitetsvennlige. Det kan også være å mobilisere mot ensomhet. Generelt har gruppe- eller samfunnsrettede tiltak størst effekt.

Selv om de samfunnsrettede tiltakene generelt kan ha størst effekt med lavest kostnad, kan de være krevende å få gjennomført. For det første er det ikke klart at de som har virkemidlene til å iverksette tiltak, slik som f.eks. samferdselsmyndigheter eller matvareprodusenter, har kunnskap om helseeffekter, eller blir målt på i hvilken grad de ivaretar helseeffekter. Ofte har de ansvarlige ikke noen direkte økonomisk gevinst av et forebyggende tiltak. De mest effektive virkemidlene på samfunnsnivå kan også være lite populære eller ikke ønskelig av andre grunner. En av de vanskeligste og viktigste avveiningene i folkehelsearbeidet er i hvilken grad en skal gripe inn i den enkeltes frihet til å velge. For eksempel vil forbud, avgifter og andre tiltak i varierende grad innebære at valgfriheten for den enkelte blir svekket. Tiltak som berører den enkeltes handlefrihet, må ta utgangspunkt i respekt for ulike verdivalg, og ha en grunnleggende samfunnsmessig aksept. Samtidig er mange situasjoner slik at den som skal ta beslutningen ikke har god informasjon om, eller er bevisst på konsekvensene. I slike situasjoner bør det legges til rette for å ta sunne valg, for eksempel ved lett tilgang på sunn mat og drikke der folk ferdes. Folkehelsepolitikken bygger på at både statlig og kommunalt nivå samarbeider med sivilsamfunnet, frivillig sektor og nærings- og arbeidsliv for å få oppslutning om forebyggende innsatser.

Koronapandemien utgjorde og utgjør en stor trussel både mot folks helse og livskvalitet og medførte risiko for at viktige samfunnsfunksjoner ikke kunne opprettholdes, se boks 11.4. Dette gir en påminnelse om samfunnets sårbarhet. Forebyggende tiltak består ikke bare av langsiktige tiltak for å oppnå bedre kosthold, sunnere livsstil og tryggere trafikk. Tiltak må også rettes inn mot å sikre tilstrekkelig beredskap mot mer plutselige natur- og sykdomsendringer som medfører trusler mot folkehelsen.

Koronapandemien viser samfunnets sårbarhet og viktigheten av å være forberedt på at også i fremtiden kan samfunnet bli utsatt for lignende kriser. Det vil imidlertid ikke være mulig eller ønskelig å sikre seg mot all risiko. Det vil alltid være en avveining mot annen ressursbruk. I denne sammenhengen er det viktig å forberede oss på at den neste alvorlige krisen ganske sikkert blir annerledes enn denne. Det tilsier at planlegging fremover må bygge på en sterk og fleksibel helseberedskap som raskt kan tilpasses nye trusler, og ikke bare løse utfordringer som ble synliggjort av den forrige krisen. I tillegg til utstyrsberedskap vil det være viktig å planlegge for ulike scenarier, bygge kompetanse og gjennom internasjonalt samarbeid få tilgang til informasjon om pandemier eller andre katastrofesituasjoner som vil kunne ramme Norge.

Koronapandemien medførte i den første fasen i 2020 at tilbudet av offentlige tjenester, særlig til barn og unge, ble svekket ut over det som direkte fulgte av nødvendige og strenge smitteverntiltak. I fremtidige krisesituasjoner vil det være viktig for alle tjenester å være forberedt på å kunne opprettholde tjenestetilbud innenfor de rammer som krisen medfører. Det vil generelt være viktig å vurdere hvilke uheldige og uønskede virkninger tiltak mot kriser kan ha, og forsøke å minimere disse.

En ny bevissthet om samfunnets sårbarhet og behov for bedre planlegging og beredskap for fleksibel tilpasning til fremtidige kriser medfører forsterkede krav til god ressursbruk. Det vil bli desto viktigere med effektiv ressursbruk og god prioritering av de offentlige tjenestene. Det er særlig viktig å unngå uberettiget variasjon i tjenestetilbud, svakt kunnskapsgrunnlag for tiltak og manglende forebyggingsinnsats hvis samfunnet skal kunne håndtere en mer usikker fremtid.

Å prioritere forebygging kan være vanskelig fordi det ikke handler om enkeltindividers lidelser her og nå, men om statistisk risiko og fremtidige lidelser. Man vet ikke hvem som vil få lidelser eller når, verken når det gjelder kreft, hjerte- og karlidelser eller fremtidige smittsomme sykdommer. Manglende synlighet av fremtidige gevinster kan føre til at forebyggende tiltak lett kan tape i dagens prioriteringssystem for helsetiltak.

Regjeringen legger prinsippet om å forebygge der man kan og reparere der man må til grunn i folkehelsearbeidet. Dette forutsetter at langsiktige helsekonsekvenser av tiltak i alle sektorer blir vurdert ved valg av tiltak. Myndighetene må også vurdere virkningen av ulike tiltak opp mot hverandre og hvordan de påvirker sosiale helseforskjeller, og kanskje i større grad finne målrettede tiltak som treffer dem som trenger det mest.

Samarbeid med frivillig sektor, sosiale entrepenører og næringsliv er en sentral del av folkehelsepolitikken. Intensjonsavtalen for sunt kosthold er en avtale som ble inngått mellom helseministeren og matvarebransjen i 2016, der partene forplikter seg til å arbeide for et sunnere kosthold ved å tilrettelegge for å gjøre sunne valg enkle. Matvareprodusenter reduserer innhold av salt, sukker og mettet fett i produkter som det brukes mye av. Dette gjøres samtidig som det stimuleres til økt bruk av sunne matvarer som fisk, grønnsaker, frukt og grove kornvarer. Samarbeid med frivillig sektor, næringsliv og ulike deler av offentlig forvaltning er også viktig i sentrale folkehelsepolitiske tiltak, som regjeringens handlingsplan for økt fysisk aktitivtet, program for et aldersvennlig Norge, regjeringens strategi for å forebygge ensomhet og i skade- og ulykkesforebyggende arbeid.

Forebygging i skolen og bedre hjelp til elever som sliter

Barnehagen, skolen og SFO er oppvekstarenaer i barn og unges liv og viktige for trivsel, vekst, læring og utvikling. Nesten alle barn går nå i barnehage fra de er to år, noe som er særlig viktig for barn fra ressurssvake hjem.

Mye har gått riktig vei i barnehager og skoler de siste årene. Flere elever henger med faglig, og færre opplever mobbing. Dette er bra også for forebygging av fremtidige helseproblemer. På samme tid er det en økende andel unge som rapporterer om skolestress, ensomhet og psykiske vansker.9 Det er også flere unge som får en diagnostisert psykisk lidelse.10 Ikke alle barnehagebarn og skoleelever får den hjelpen de trenger, og mange får hjelpen altfor sent. Det tverrfaglige samarbeidet mellom tjenestene er ikke godt nok. For mange elever går ut av grunnopplæringen uten et tilstrekkelig grunnlag for videre utdanning og arbeidsliv, med større risiko for å bli varig uføre.

0–24 samarbeidet er et prosjekt mellom Kunnskapsdepartementet, Arbeids- og sosialdepartementet, Barne- og familiedepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet og Justis- og beredskapsdepartementet med underliggende direktorater. Formålet er å skape bedre samordnede tjenester og mer helhetlig innsats for utsatte barn og unge under 24 år for at de skal lykkes i skolen og gjennomføre videregående opplæring.

I Meld. St. 6 (2019–2020) Tett på – tidlig innsats og inkluderende fellesskap i barnehage, skole og SFO, foreslår regjeringen tiltak som skal bidra til et mer inkluderende og tilpasset pedagogisk tilbud til alle barn og elever. Et hovedgrep er å få kompetansen tettere på barna og elevene. Et sentralt tiltak er det nye kompetanseløftet i spesialpedagogikk og inkluderende praksis for kommuner og fylkeskommuner.

Høsten 2020 tok skolene i bruk nye læreplaner, hvor folkehelse og livsmestring er ett av tre tverrfaglige tema. Temaet skal bidra til at elevene lærer å håndtere medgang og motgang og personlige og praktiske utfordringer på en best mulig måte.

Siden høsten 2018 har det vært mobbeombud i alle fylker, som blant annet bidrar med støtte og veiledning til barn, elever og foreldre i saker om psykososialt miljø. Stortinget har vedtatt egne bestemmelser i barnehageloven om barns rett til et trygt omsorgs- og læringsmiljø som gjelder fra 1. januar 2021.

Kommunenes innsats for å forebygge utenforskap

Kommunene har viktige oppgaver i arbeidet med forebygging. KS har sammen med sine medlemmer utviklet Utenfor-regnskapet. Målgruppen i denne modellen er utsatte barn og unge. Formålet er å vise konsekvensene av at disse faller ut av utdanning og senere arbeid. Modellen beregner hvordan kostnader og inntekter fordeler seg på ulike offentlige budsjetter på tvers av forvaltningsnivåer. Modellen kan være et godt verktøy for å vise potensialet i tidlig innsats. Samtidig er det viktig å få bedre kunnskap om hvilke konkrete tjenester og tiltak som virker best og mest kostnadseffektivt for å oppnå målene som settes, se avsnitt 11.4.3.

Forebygging av behov for pleie og omsorg

Et viktig felt for forebygging er eldres behov for pleie og omsorg. Den offentlige ressursbruken vil avhenge av hvor godt de eldre er i stand til å ivareta seg selv sammen med familie og nærmiljø.

Forskning på fysisk aktivitet og helse gjennom livsløpet antyder at helsen til de som er fysisk aktive, vil være langt bedre enn hos dem som er for lite fysisk aktive. Fysisk aktivitet forebygger sykdom og plager, gir bedre fysisk funksjon og flere friske leveår. Dette er viktig også for å være selvhjulpen lengst mulig og dermed redusere behovet for omsorgstjenester. Det er derfor viktig å legge til rette for at eldre kan leve aktive liv, opprettholde god helse og livskvalitet og bidra med egne ressurser så lenge som mulig.

Også tilpassede boligforhold vil være viktig for å forebygge behov for pleie og omsorg. Økende velstand i befolkningen gjør i utgangspunktet eldre bedre i stand til både å tilpasse boligen for å forberede seg til en situasjon med svekket helse, og til å finansiere egen pleie og omsorg.

Selv om dette ikke vil gjelde alle eldre, har det gjennomgående vært en klar vekst i eldres realinntekter over tid. Realveksten i median samlet inntekt etter skatt i perioden 2008 til 2018 for aldersgrupper over 67 år har vært mellom 14 og 20 pst. mens yngre aldersgrupper (mellom 40 og 61 år) har hatt en realvekst på 9 til 14 pst. Inntektsutviklingen var i perioden 2013–2018 svakere, men også i denne perioden har den vært positiv for personer over 70 år, og særlig for dem over 75 år.11

I 1992 kom den offentlige utredningen NOU 1992: 1 Verdighet – Trygghet – Omsorg, som anbefalte at omsorgstrengende i større grad skulle bruke egen boligkapital til å skaffe seg boligløsninger tilpasset deres egen situasjon. Budskapet i utredningen var at folk flest bør kunne ta ansvaret for egen boligsituasjon, slik at kommunene kan konsentrere seg om tjenesteytingen.

I statsbudsjettet for 2021 er det bevilget om lag 4,8 mrd. kroner i tilskudd til tidligere og nye investeringer i omsorgsboliger og sykehjem. Det er blant annet satt av midler for å kunne gi tilsagn om tilskudd til 2 000 heldøgns omsorgsplasser i 2021. Det vil være krevende å opprettholde en utbyggingstakt i tråd med aldringen av befolkningen som ventes fremover. Morgendagens brukere vil ha nye behov og preferanser, og flere vil ønske å bo hjemme så lenge som mulig. Fremtidens boformer for eldre kan derfor ikke avgrenses til å omhandle antall plasser i sykehjem. I Meld. St. 15 (2017–2018) Leve hele livet, pekes det på en betydelig samfunnsøkonomisk gevinst dersom eldre kan bli boende i egen bolig, og få pleie og omsorg der fremfor å måtte flytte på institusjon.

For å kunne å legge til rette for gode omsorgstjenester for de som trenger det fremover, vil det være viktig at folk midt i livet og eldre selv tar større ansvar for å skaffe seg en egnet bolig, og i større grad forbereder seg til en situasjon med større hjelpebehov, se boks 11.5

I regjeringens strategi for et aldersvennlig samfunn fra 2016 ble det sagt12:

«Mange eldre har ressurser til å ta ansvar for egen bosituasjon og klare ønsker for hvordan de vil bo. Det kan være en fordel å planlegge for framtidig bosituasjon tidlig og ikke vente til helsen eventuelt blir dårligere. Eldre har også selv en rolle i å planlegge for endrede boligbehov i god tid.»

Dette er fulgt opp gjennom Nasjonalt program for et aldersvennlig samfunn, jf. Meld. St. 15 (2017–2018) Leve hele livet, med en informasjonskampanje over tre år om hvordan eldre selv kan tilrettelegge og planlegge egen bolig i alderdommen. KS har som del av programmet utarbeidet en håndbok i aldersvennlig lokalsamfunn for kommunene. Dette gir et signal til den enkelte om at alle bør forberede seg på et større personlig ansvar i fremtiden. Det vil fremover være viktig å vurdere også hvordan offentlige myndigheter kan støtte opp under et slikt ansvar. Tilgjengelige boliger for eldre kan være en særskilt utfordring i enkelte kommuner med en aldrende befolkning, lite nybygging og få tilpassede boliger. Det vil være et viktig samspill mellom gode, egnede boliger og mulighetene for å kunne gi omsorgstjenester på en hensiktsmessig måte. Regjeringen har tatt initiativ til en gjennomgang av disse spørsmålene.

11.4.4 Utnytte teknologiske fremskritt

Ny teknologi kan øke kvaliteten på mange tjenester ved å utnytte stordriftsfordeler og samle tjenestetilbud. Teknologi vil ikke kunne erstatte menneskelig omsorg og fysisk nærhet, men kan supplere behovet for menneskelig arbeidskraft. I en situasjon med fare for smittespredning under en pandemi vil bruk av velferdsteknologi kunne være et verdifullt bidrag til å opprettholde tjenestetilbudet. Det er da viktig å gjøre riktige investeringer og sikre god samhandling på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer, se blant annet omtale i avsnitt 10.3.

Også for velferdsordninger er det viktig å utnytte de mulighetene som teknologi kan gi. Det vil ikke nødvendigvis være de samme stordriftsfordelene for disse ordningene som for tjenester som kan leveres via internett. Fortsatt vil det være behov for at tjenesteyteren møter den enkelte pasienten eller omsorgsmottakeren. Gevinster kan blant annet oppnås ved at tjenesteyteren får bedre kunnskap om mottakerens/pasientens situasjon og behov, samtidig som mottakerne opplever økt grad av mestring, får et mer tilpasset tilbud og at tjenestebehov kan fanges opp tidligere.

I Nasjonal helse- og sykehusplan setter regjeringen retningen for bruk av teknologi i spesialisthelsetjenesten. Pasientene skal i større grad kunne møte spesialisthelsetjenesten i hjemmet ved hjelp av digital hjemmeoppfølging, nettbaserte behandlingstilbud og videokonsultasjoner. Dette kan gi et mer tilpasset behandlingstilbud, samtidig som det kan bidra til bedre utnyttelse av knappe personalressurser. Digitalisering er ikke et mål i seg selv, men en forutsetning for å kunne realisere målene for pasientbehandlingen. Det er viktig å gjennomføre tiltak for å sikre helhetlige IKT-løsninger som understøtter pasientforløp i hele tjenesten. Dette kan bidra til bedre samhandling, øke pasientsikkerheten og legge til rette for forebygging.

Nasjonalt velferdsteknologiprogram har som mål å bidra til at kommuner tar i bruk velferdsteknologiske løsninger som en integrert del av tjenestetilbudet. Helsedirektoratet leder programmet i tett samarbeid med Direktoratet for e-helse og KS. Det var satt et mål om at alle kommuner fra 2020 skulle ha tatt i bruk velferdsteknologiske løsninger i sitt tjenestetilbud. Programmet er forlenget ut 2021.

Over 300 kommuner har deltatt i programmet og prøvd ut velferdsteknologi for trygghet og mestring, blant annet varsling og lokaliseringsteknologi (GPS), elektronisk medisineringsstøtte, digitale tilsynsløsninger og elektroniske dørlåser. Disse kommunene representerer omkring 90 pst. av befolkningen.

Erfaringer fra programmet viser at velferdsteknologiske løsninger kan bedre den enkeltes evne til å klare seg selv i egen bolig, og bidra til å gi brukeren større selvstendighet og livskvalitet. Pasientene kan i større grad motta helsehjelp og følges opp i eget hjem, uavhengig av om ansvaret ligger til spesialisthelsetjenesten eller kommunal helse- og omsorgstjeneste.

Erfaringene fra koronapandemien viser også at velferdsteknologi kan ha et potensial for å forebygge smittespredning og for å opprettholde et best mulig helsetilbud under en pandemi, spesielt digital hjemmeoppfølging.

Velferdsteknologi kan fungere som et godt alternativ til et ordinært tjenestetilbud eller som ledd i tjenesteytingen. Noen kommuner vurderer om teknologi kan løse behovet før de eventuelt tildeler en tjeneste fra kommunen. Kommunene arbeider aktivt for å synliggjøre hva som finnes av teknologi, og oppfordrer innbyggerne til å kjøpe det selv (forbruksteknologi) hvis de tror det kan møte deres behov. På den måten kan teknologi forebygge eller utsette behovet for kommunale tjenester, bidra til at folk skal kunne bo lenger hjemme til tross for nedsatt funksjonsevne og dermed også utsette behovet for bygging av nye sykehjemsplasser.

Det er imidlertid ikke gitt at velferdsteknologi i seg selv vil gi budsjettbesparelser eller økt omsorgskapasitet. Innføring av ny teknologi vil kunne kreve betydelige investeringer, og kompleksiteten i slike prosjekter kan lett undervurderes. Det kan være store kompetansebehov i alle ledd, og det kan være nødvendig å endre måten tjenestene jobber på parallelt med at ny teknologi innføres. Erfaringer fra Nasjonalt velferdsteknologiprogram viser for eksempel at realisering av gevinst som spart tid ved reduserte antall hjemmebesøk krever planlegging for hvordan den frigitte tiden skal brukes, for på sikt å unngå å bemanne opp eller sette inn vikarer. Som påpekt i punkt 10.2.2 vil det også være nødvendig å utnytte stordriftsfordeler dersom slik teknologi skal bidra til økt økonomisk handlingsrom i kommuner og på statsbudsjettet. Det må vurderes kritisk hvor det er behov for lokalt tilpassede løsninger, og hvor standardisering og eventuelt nasjonal infrastruktur gir de beste løsningene for samfunnet som helhet. Dette vil kreve fortsatt samarbeid mellom staten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

11.4.5 Privat medfinansiering av noen tjenester

På en del områder er det utstrakt bruk av privat finansiering av offentlige tjenester. Det gjelder kommunale tekniske tjenester, som vann, avløp, renovasjon, feiing, byggesaksbehandling osv. Samtidig finnes det en rekke grunnleggende velferdstilbud og tilbud innen utdanning som alle skal ha likeverdig tilgang til uten høy medfinansiering.

Det kan være krevende å innpasse alle ønskelige velferdsordninger innenfor tilgjengelige budsjetter, så lenge det offentlige ikke skal beslaglegge en stadig større del av økonomien. Gratis tilbud av tjenester fører også i noen tilfeller til lite effektiv ressursbruk. Selv personer som i utgangspunktet har begrenset nytte av en tjeneste, kan velge å etterspørre den, og brukere kan komme til å velge det dyreste av to alternativer med lik effekt uten å være klar over det. Det kan for eksempel dreie seg om valg mellom legemidler med ulik pris, men med om lag samme virkning. Resultatet kan bli unødig og feil bruk av tjenester, som belaster offentlige finanser unødig. I denne typen tilfeller kan en rimelig bruk av egenandeler bidra til en bedre prioritering av tiltak, både for den enkelte og for samfunnet som helhet. Brukerbetaling kan dermed gi et bidrag til å regulere etterspørselen etter visse tjenester, og være et verktøy for å få frem riktige prioriteringer og valg mellom ulike tiltak. Boks 11.7 beskriver nærmere hvordan egenbetaling i helsetjenesten kan brukes som et prioriteringsverktøy.

11.4.6 Tilpasse og fornye velferdsordninger

Noen offentlige velferdsordninger har eksistert lenge, og er preget av de samfunnsforholdene og utfordringene som gjaldt da ordningene ble etablert. God ressursbruk krever en stadig oppdatering og tilpasning av ordninger. Noen behov er det kanskje heller ikke nødvendig å dekke lenger. Regjeringen har nylig foreslått å redusere de offentlige forpliktelsene overfor etterlatte, se boks 11.8.

Da folketrygden ble innført, var levestandarden mye lavere enn i dag. Den enkeltes mulighet til å dekke spesielle behov med en ordinær inntekt var svakere. Funksjonshemmede og personer med særlige behov som følge av sykdom fikk derfor særlige støtteordninger, enten i form av hjelpemidler eller i form av økonomisk støtte. Slik støtte bidrar til et mer inkluderende samfunn, men innretningen av ordningene må likevel vurderes i lys av samfunnsutviklingen og den inntektssikringen som gis i de generelle økonomiske stønadene, f.eks. uføretrygd. Reallønnsøkningen har også kommet stønadsmottakere til gode gjennom vekst i folketrygdens grunnbeløp. De siste 20 årene er det foretatt enkelte innstramminger i de tekniske hjelpemidler som tilbys, ut fra en oppfatning av at også personer uten funksjonshemminger må regne med utgifter til slike. Samtidig er det foretatt utvidelser til for eksempel treningsutstyr. Det er viktig å kontinuerlig gjennomgå omfang og innretning av slike særlige støtteordninger, se boks 11.9.

11.5 Oppsummering av strategier for bærekraftige velferdsordninger

Velferdssamfunnet og velferdsordningene står overfor store langsiktige utfordringer, særlig knyttet til en aldrende befolkning. I tillegg må det planlegges for å kunne håndtere kriser og store hendelser. Utfordringene må løses med innsats på mange felt.

Arbeidet for å sikre bærekraftige velferdsordninger bygger på følgende strategier:

• Gode systemer for prioriteringer: En grunnleggende utfordring for helsetjenester er at mulighetene og behovene alltid vil overstige de tilgjengelige ressursene, selv i et rikt land som Norge. Økende behov krever god prioritering av ressursene innenfor alle sektorer. Tydelige prinsipper for prioritering kan bidra til større aksept for krevende valg. Det skal være tydelig hvilke hensyn som ligger til grunn for prioriteringen av tilbudet innenfor den enkelte sektor. Velferdsordninger og deres måloppnåelse skal vurderes også på tvers av sektorer.

• Forebygge og tilrettelegge: Bygge og sikre et helsefremmende samfunn og være beredt på å møte uforutsette kriser. Planlegging må rettes inn mot en sterk og fleksibel helseberedskap som raskt kan tilpasses nye behov. Forebygging må bidra til at befolkningen oppnår bedre helse og livskvalitet og økt evne til å ivareta seg selv, samt å dempe behovsveksten i helse- og omsorgstjenestene. Tilrettelegging for en hensiktsmessig innretting av egen bolig som gir mulighet for å bo lenger i sitt eget hjem, kan både øke eldres livskvalitet og redusere behovet for sykehjemsplasser.

• Kunnskapsbaserte ordninger og tjenester: Tjenester og behandlinger som i liten grad bidrar til bedre velferd eller helse, innebærer sløsing med velferdssamfunnets ressurser. Det er viktig å få frem kunnskap om virkningene av tjenester og behandlinger, og innrette tilbudet slik at det som tilbys, er det som i størst grad bidrar til helse og velferd. Et viktig innsatsfelt er arbeidet mot uønsket variasjon i kvaliteten og omfanget av tjenester i helsesektoren.

• Utnytte teknologiske fremskritt: Velferdsteknologiske løsninger kan gi eldre økt livskvalitet og bidra til at flere kan klare seg i eget hjem lenger. Det kan redusere behovet for mer arbeidskrevende tjenester. Staten og kommunesektoren må jobbe sammen for en god spredning og bruk av kostnadseffektiv ny teknologi.

• Privat medfinansiering av noen tjenester: Brukerbetaling kan for noen tilfeller være et bidrag til å regulere etterspørselen etter visse tjenester og være et verktøy for å få frem riktige prioriteringer og valg mellom ulike tiltak. Slik betaling kan derfor vurderes der hvor det er hensiktsmessig for å oppnå bedre ressursbruk og innretning av offentlige tjenester. Samtidig må den sosiale profilen ivaretas.

• Tilpasse og fornye velferdsordninger: Noen offentlige velferdsordninger har eksistert lenge, og er preget av de samfunnsforhold og utfordringer som gjaldt da ordningene ble etablert. God ressursbruk krever en stadig tilpassing av regelverk og ordninger. De ordningene som ikke treffer dagens behov, skal derfor tilpasses eller avvikles.