9 En ordning med statlig overtakelse av kapitalkostnadene

Utvalget vil i dette kapitlet gi en drøfting av en statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader, slik det er formulert i utvalgets mandat. I 9.1 gis en beskrivelse av dagens ordninger for refusjon av kapitalkostnader. Utvalgets mandat i forhold til statlig overtakelse av kapitalkostnadene tolkes i 9.2. I 9.3 drøfter en mulige virkninger av statlig overtakelse av kapitalkostnadene. Utvalget konkluderer i 9.4 med at en ikke vil anbefale en statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader. En viktig begrunnelse er at en slik overtakelse vil gjøre det vanskeligere å få til den regionale samordning av sykehustjenestene som utvalget ønsker.

9.1 Beskrivelse av dagens ordninger

Det eksisterer to statlige tilskuddsordninger til delvis dekning av fylkeskommunenes kapitalkostnader ved sykehusutbygginger. Det beløpsmessig største tilskuddet bevilges over Sosial- og helsedepartementets (SHD) budsjett. I tillegg gir Kommunal- og arbeidsdepartementet (KAD) skjønnstilskudd til fylkeskommuner som foretar store sykehusutbygginger.

Tilskuddet fra Sosial- og helsedepartementet

Før 1.1 1985 omfattet den statlige refusjonsordningen for kapitalutgifter alle helseinstitusjonsbygg innen den fylkeskommunale sektor. Fra 1. januar 1985 falt ordningen bort for somatiske sykehjem, institusjoner innen HVPU, psykisk helsevern m.v. Kapitalutgiftene for disse ble lagt inn i rammetilskuddet til fylkene. Bakgrunnen for endringen var et ønske om forenkling. Det viste seg også at fordelingen av disse kapitalutgiftene stort sett fulgte rammetilskuddets fordeling mellom fylkene.

Ved bygging (inkludert tilbygg og ombygging, men ikke vedlikehold) av somatiske sykehus sender fylkeskommunene sine planer til Helsetilsynet, som vurderer planenes tekniske sider, samt den økonomiske rammen for bygg og inventar. Helsetilsynet behandler og godkjenner byggeplanene med kostnadsoverslag. Dette kostnadsoverslaget legges til grunn for tilsynets anbefaling overfor Sosial- og helsedepartementet, som godkjenner bygget inkludert anleggskostnadenes størrelse. Anleggskostnadene omfatter alle kostnader inklusive utstyrskostnader og kostnader til prosjektstyring, men eksklusive tomtekostnader og kostnader til kunstnerisk utsmykning. Utstyrskostnadene defineres som den del av anleggskostnadene som omfatter innkjøp av løst utstyr og inventar. Det naglefaste utstyret derimot tilhører bygget og utgiftsføres som en del av byggekostnadene.

Subsidiering av regionsykehusfylkenes kapitalkostnader skjer i dag gjennom avtaler i forbindelse med utbygging av universitetsklinikker og gjennom den ordinære ordning for refusjon av godkjente kapitalutgifter.

For regionsykehus/universitetsklinikker er det etter avtale i hvert enkelt tilfelle gitt særskilt tilskudd (universitetsklinikktilskudd) til anleggskostnader (bygg og inventar). Begrunnelsen for dette er den merbelastning som studenter og forskning innebærer. Tilskuddsprosenten har variert. Ved siste store utbygging ved regionsykehuset i Tromsø var dette tilskuddet på 22 prosent av anleggsutgiftene. Oslo kommune har hittil ikke mottatt slike tilskudd i forbindelse med byggeprosjekter.

De godkjente anleggskostnader, med fradrag av universitetsklinikktilskudd, er grunnlaget for beregning av den ordinære refusjonsdelen. Reglene er her at staten refunderer 50 prosent av utgifter for tre firedeler av godkjente kostnader til nybygg (altså 37,5 prosent av godkjente byggekostnader) og 50 prosent av godkjente kostnader for utstyr til nybygg. For bygg går tilskuddet over 40 år og renten er i 1996 6,25 prosent p.a.. For utstyr fordeles tilskuddet over 10 år og det beregnes ingen rente. Refusjonen utbetales i form av annuiteter, som altså blir separat beregnet for bygg og utstyr.

De totale refusjoner for 1995 var 294,5 millioner kroner for bygg og 49,6 millioner kroner for utstyr, samlet 344,1 millioner kroner. I statsbudsjettet for 1996 er utgiftene til refusjonsordningen redusert med ca. 31 millioner kroner til 313 millioner kroner. Refusjonene til de fylkeskommunene som har regionsykehus, var i 1995 slik:

Vi ser at tilskuddet til refusjon av kapitalutgifter til regionsykehusfylkene i 1995 utgjorde i underkant av 40 prosent av de samlede refusjonene av kapitalutgifter til alle landets fylkeskommuner. Vi kan også undersøke hvor mye refusjonen av kapitalutgifter til selve regionsykehusene utgjør som andel av de samlede refusjonene av kapitalutgifter til regionsykehusfylkene.

Vi ser at det er en viss variasjon med hensyn til hvor stor andel regionsykehusenes andel utgjør av regionsykehusfylkenes samlede refusjoner av kapitalutgifter til sykehusbygg. I kroner er refusjonene minst for Ullevål sykehus og størst for Regionsykehuset i Tromsø.

Skjønnsmidler fra KAD

KAD har gitt skjønnstilskudd til fylkeskommuner som foretar store sykehusutbygginger. Bakgrunnen for dette var at SHDs tilskudd ikke ble ansett som tilstrekkelig. F.eks. ville en sykehusutbygging på 1 mrd. kroner med et annuitetslån over 40 år og en rente på 10 % (noe som ikke var uvanlig for noen år tilbake) innebære et utlegg for fylkeskommunen på 102 mill. kroner årlig. Selv om staten dekket halvparten, ville fylkeskommunen likevel få over 50 mill. kroner i årlige økte utbetalinger. Dette har blitt ansett som betydelig, og ville fått konsekvenser for annen tjenesteyting. Bakgrunnen for at KAD har gått inn med skjønnsmidler, har derfor hatt sammenheng med at en har villet begrense virkningene av sykehusutbygginger på andre tjenesteområder.

Det er vanskelig å angi nøyaktige hvor mye som er tildelt fra KAD i forbindelse med sykehusutbygginger for de enkelte år. Det totale skjønnstilskuddet til de enkelte fylkeskommunene er et resultat av flere skjønnsmessige vurderinger, og det har ikke blitt spesifisert hvilken betydning de ulike hensynene har hatt. Akkumulert over de årene en har hatt skjønnstilskudd siden innføring av inntektssystemet fra 1986, er det rimelig å anslå at hittil tildelt beløp er rundt 1/2 milliard kroner.

Ved utbyggingen av Haukeland sykehus i Hordaland ble det ikke gitt skjønnsmidler, men Stortinget ga en større engangsbevilgning. Troms og Vest-Agder har fått til dels betydelige midler gjennom skjønnet på grunn av utbygging av henholdsvis nytt regionsykehus i Tromsø og sentralsykehus på Eeg. Også andre fylkeskommuner har fått noe skjønnsmidler som følge av sykehusutbygging. Fortsatt blir Troms og Vest-Agder årlig tildelt betydelige skjønnsmidler som følge av de nevnte sykehusutbyggingene.

9.2 Mulige presiseringer av mandatet

«En statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader», slik det er formulert i utvalgets mandat, rommer flere tolkingsmuligheter. Her skal vi nevne noen alternativer, som ikke trenger å utelukke hverandre.

1. Staten øker refusjonsprosenten til 100 for regionsykehusenes godkjente kapitalkostnader for prosjekter som allerede er gjennomført.

2. Staten overtar fylkeskommunenes gjeld i forbindelse med regionsykehusenes bygningsmasse.

3. Staten dekker fra nå av 100 prosent av anleggskostnadene til nybygg og ombygninger av regionsykehus.

4. Staten dekker regionsykehusenes utstyrskostnader også når utstyret ikke anskaffes i forbindelse med nybygg.

Samtidig som regionsykehusene har regionoppgaver, er de også sentralsykehus og lokalsykehus. Et sentralt spørsmål er om en eventuell statlige overtakelse av kapitalkostnadene skal omfatte alle kapitalkostnader eller bare kapitalkostnader som er knyttet til regiontjenestene. Utvalget tror ikke det i praksis er mulig å skille bruk av bygningsmasse med utstyr fra hverandre på denne måten. En har derfor lagt til grunn at statlige tilskudd må omfatte hele regionsykehusets bygningsmasse med utstyr.

9.3 Mulige virkninger av statlig overtakelse av kapitalkostnadene

Det kan være ulike motiver for å foreslå at staten bør overta regionsykehusenes kapitalkostnader. En mulighet er at man er bekymret for at fylkeskommunene som eier regionsykehus, ikke har midler nok til å foreta større utbygginger og anskaffe medisinsk utstyr av god nok kvalitet. I så fall kan omfanget og kvaliteten av regionsykehustjenestene bli dårligere enn ønsket. En annen mulighet er at man er bekymret for utgiftsfordelingen mellom regionsykehusfylkene og de andre fylkene. Siden gjestepasientprisene ikke er ment å dekke kapitalkostnadene, kan en hevde at regionsykehusfylkene subsidierer de andre fylkene. Det kan bidra til at regionsykehusfylkenes disponible inntekter til andre formål blir mindre enn de ellers ville vært¹1. I de følgende avsnittene skal vi drøfte virkninger av tiltakene A-D med hensyn på inntektsfordeling mellom fylkene, tilbudet av regionsykehustjenester og etterspørselen etter regionsykehustjenester.

Tiltakene A og B vil ha samme virkning som en inntektsoverføring til regionsykehusfylkene. Tabell 9,3 viser størrelsen på de statlige refusjonene for godkjente kapitalutgifter knyttet til regionsykehusene hvis det skulle ha blitt gitt 100 prosent refusjon i 1995. Dette tilsvarer alternativ A.

Vi ser fra tabellene 9.2 og 9.3 at de statlige refusjonene i dette tilfellet (alternativ A) ville ha blitt 168,9 millioner større enn de faktisk var.

Statens samlede utgifter til kommunesektoren skal ikke påvirkes, i følge utvalgets mandat. Regionsykehusfylkenes økte inntekter må derfor motsvares av en tilsvarende reduksjon i de andre fylkenes inntekter. Inntektsinndragningen forutsettes å skje gjennom en reduksjon i rammetilskuddene til fylkeskommunene. En vil få dermed få en umiddelbar inntektsfordelingsvirkning.

For regionsykehusfylkene vil inntektseffekten trekke i retning av at regionsykehusenes tilbud av og regionsykehusfylkenes etterspørsel etter regionsykehustjenester vil øke, men neppe med tilsvarende beløp som inntektsoverføringen. For de andre fylkeskommunene derimot vil inntektseffekten trekke i retning av mindre etterspørsel etter regionsykehustjenester (dersom det ikke samtidig blir gjort noe med gjestepasientprisene). Det er derfor rimelig å tro at en eventuell forbedring i kvaliteten av regionsykehustjenestene i særlig grad vil komme vertsfylkets innbyggere til gode. Om det samlede omfanget av regionsykehustjenester vil øke, vil avhenge av nettovirkningen av økning av etterspørselen i vertsfylkene og reduksjon av etterspørselen i de andre fylkene.

Tiltak C vil foruten inntektseffekten til fordel for regionsykehusfylkene også ha en prisvridningseffekt ved at nye regionsykehusbygg med utstyr nå framstår som gratis for fylkeskommunene som har regionsykehus. Det er grunn til å tro at interessen for nye sykehusbygg vil øke kraftig i regionsykehusfylkene. Dersom fylkeskommunenes ønsker skulle imøtekommes fullt ut, er det grunn til å vente dårlig utnyttelse av bygningsmassen og liten interesse for å vedlikeholde eksisterende bygg. En må derfor forvente at staten vil sette et tak for de årlige investeringer i sykehusbygg og medfølgende utstyr. Det er da grunn til å tro at søknadene om nye byggeprosjekter vil være langt større enn det som blir innvilget. Staten må følgelig bygge opp et administrativt apparat som er i stand til å saksforberede og innstille med hensyn til hvilke prosjekter som skal få tommelen opp og hvilke som skal få tommelen ned. Dette vil generelt være problematiske beslutninger fordi søkerne vil ha bedre informasjon om prosjektene enn saksbehandlerne. Spesielt vil det være problematisk i helsesektoren hvor også prosjektenes mål ofte er uklare og vanskelig å tallfeste. Det er derfor grunn til å tro at rasjoneringsbeslutningene vil kunne bli nokså vilkårlige. Som for tiltakene A og B vil inntektseffekten være til fordel for regionsykehusfylkene og til ulempe for de andre fylkene. Det er derfor grunn til å tro at regionsykehusenes tilbud samt regionsykehusfylkenes etterspørsel etter sykehustjenester vil øke, mens de andre fylkenes etterspørsel etter regionsykehustjenester vil bli redusert.

Tiltak D vil virke på samme måte som tiltak C, med den forskjell at det er grunn til å tro at antallet søknader blir større.

9.4 Utvalgets konklusjon

Det kan være grunn til å reise spørsmålstegn ved om skjønnstilskuddsordningen fra KAD er et egnet virkemiddel i tilknytning til sykehusutbygginger. Det kan også stilles spørsmål ved om den samlede statlige innsatsen har gitt en gjennomtenkt behandling av fylkeskommunene. Bevilgningsrammen for skjønnsmidlene har blitt vesentlig redusert de senere år. Det kan være grunn til å vente at denne utviklingen vil fortsette²2, og i alle fall er det liten grunn til å tro at skjønnsrammen vil variere i takt med behovene for investeringer i sykehus. Innenfor dagens skjønnsrammeordning er det også vanskelig å ivareta en likebehandling av fylkeskommunene. For fylkeskommunene er det tidkrevende å forholde seg til to departementer, og det gir grunnlag for spillsituasjoner. For staten er det også vanskelig å holde oversikten over hvor mye fylkeskommunene totalt får til sykehusene, når flere departementer er inne i bildet. Det synes derfor mest hensiktsmessig at SHD står for den samlede oppfølging og finansiering av sykehus.

En statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader ville frata fylkeskommunene motivasjonen til å interessere seg for disse kostnadenes størrelse samt vedlikehold av bygninger og utstyr. I et slikt system er det lite trolig at alle investeringsønsker kan realiseres. En måtte derfor bygge opp et statlig apparat for å rasjonere fylkenes investeringsønsker. Dette åpner for strategiske spill mellom forvaltningsnivåene blant annet i utveksling av informasjon.

Regionsykehusene har regionfunksjoner samtidig som de er sentralsykehus og lokalsykehus. Det har vært sentralt i utvalgets vurderinger at det neppe vil være praktisk mulig å skille kapitalkostnadene ved de ulike funksjonene fra hverandre. At staten overtar regionsykehusenes kapitalkostnader, vil derfor måtte innebære en subsidiering av de fylkeskommunene som har regionsykehus i forhold til de andre fylkeskommunene i regionen. Dette vil være en hindring for å få til den regionale samordning av tjenestene som utvalget ønsker. Utvalget vil derfor ikke gå inn for en statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader.

Utvalget ser på selve eksistensen av tilskuddsordningen fra SHD til sykehusbygg og utstyr som utenfor sitt mandat. Man vil derfor ikke gå nærmere inn på en vurdering av denne.