6 Noen faktorer som med stor sannsynlighet vil prege utviklingen i norsk medisin det neste tiåret.
Fremstillingen nedenfor er utvalgets vurdering av hvilke utfordringer som vil møte morgendagens sykehus. Det er tatt utgangspunkt i faktorer som oppleves som aktuelle i det daglige arbeidet ved et regionsykehus. Videre analyseres hvilke konsekvenser disse faktorene medfører, og på hvilken måte de utfordrer organiseringen av helsevesenet. Tilslutt problematiseres i hvilken grad trender egner seg som grunnlag for strategiske beslutninger.
6.1 Folk og helse
Sammensetningen av befolkningen i Norge har endret seg de siste tiårene. Det er grunn til å tro at noen av disse endringene vil fortsette. Det samme kan sies om det panorama av sykdommer befolkningen presenterer for helsevesenet. Hvis vi forutsetter stabil nasjonaløkonomi og fravær av krig, kan vi i stikkords form anta at helsevesenets oppgaver vil måtte ta utgangspunkt i:
Økt andel eldre i befolkningen.
Større fokus på at Norge er et flerkulturelt samfunn.
Miljø- og livstilsrelaterte sykdommer øker; f.eks kreft, luftveisproblemer, rusmiddelbruk og psykosomatiske lidelser.
Høye forventninger om helsevesenets muligheter til å forbedre det enkelte individs livssituasjon.
6.2 Molekylærbiologi
Til nå har sykehusene vært organisert etter hva slags behandling pasienten skal ha (kirurgi, medisin), eller hvilket organ sykdommen ytrer seg i (nefrologi, cardiologi osv.). «Human genome»-prosjektet pågår i USA, og over hele verden foregår forskning med siktemål å kartlegge menneskenes gener og hvordan de reguleres. Det er derfor grunn til å tro at vår kunnskap om menneskets arvemateriale vil øke svært raskt i de kommende årene. I kjølvannet av dette følger ny kunnskap om mekanismene som fører til utvikling av sykdom. «Defekt xx i gen yy på kromosom zz fører til feilfunksjon i protein ww som styrer enzymet rr. Dette medfører igjen at defekte celler av type tt hoper seg opp i organ uu. For pasienten ytrer dette seg med symptomet ss. Anlegget for sykdommen kan påvises fra før fødselen, selv om symptomene først debuterer i qq års alder. Osv.»
Kombinasjonen av slik kunnskap og moderne farmakologi og immunologi åpner for helt nye behandlingsprinsipper av typen «vaksine mot høyt kolesterol eller reumatisme» eller «reparasjon av genetiske defekter med celletransplantasjon». Utviklingen vil stille sykehusene overfor flere utfordringer:
Store endringer i grenseoppgangen mellom de ulike medisinske spesialitetene og spesialavdelingene.
Store endringer i repertoaret av diagnostiske, preventive og terapeutiske tiltak et sykehus skal kunne tilby.
Stor oppgave å skape konsistens i behandlingskjeden slik at alle aktørene er enige om at en gitt tilstand håndteres på en bestemt måte.
Stort behov for etterutdanning og oppdatering av medisinske kunnskaper både innenfor sykehusene, blant privatpraktiserende spesialister og i primærhelsetjenesten.
Gi faglige innspill i en stadig økende medisinsk etisk debatt.
For morgendagens sykehusorganisasjon blir det derfor viktig å ha:
God evne til å ta beslutninger og til rask omstilling av «produksjonslinjene».
Klar definisjon av hvem som har ansvar (både faglig og administrativt) for at tiltakene er konsistente, også når behandlingskjeden omfatter både lokal-, sentral- og regionsykehusfunksjoner.
God kontakt mot forsknings- og undervisningsmiljøer.
6.3 Ny teknologi
Det foregår en rivende medisinsk teknologisk utvikling på en rekke områder. Stikkordsmessig kan nevnes eksempler som:
Tre-dimensjonal computergrafikk basert på ultralyd, røntgen eller magnetisk resonans.
Ulike typer avanserte apparater som opereres inni kroppen som pacemakere (regulerer hjerterytmen), defibrillatorer (gir automatisk elektrosjokk ved hjertestans), insulinpumper som reguleres av pasientens blodsukker, eller nervestimulatorer som formidler lydsignaler og dermed kan hjelpe døve å «høre».
Fiberoptikk i stadig tynnere slanger og rør.
Fjernstyrte miniatyrkapsler som kan slippes inn i kroppen f.eks i tarmkanalen og hente ut prøver av vev og væsker. Osv.
Disse nye anvendelsene av materialteknologi, mikromekanikk, fiberoptikk og informasjonsteknologi stiller morgendagens sykehusorganisasjoner overfor flere nye utfordringer:
Regionsykehusene blir mer avhengige av kompetente medisinsk-tekniske avdelinger.
Det medisinske fagpersonellet blir mer avhengige av tverrfaglig samarbeid med ikke-helseutdannede spesialister f. eks. ingeniører og informatikere i arbeidet med den enkelte pasient. Noen av disse ikke-helseutdannede spesialistene vil være ansatt på sykehuset, andre vil være ansatt hos den aktuelle leverandør.
Økende behov for økonomistyringskompetanse av utviklingsprosjekter. Eksempelvis kan førstegenerasjon av et behandlingsopplegg være lite lønnsomt, men viktig for kompetanseoppbygging. Tredje generasjon kan være svært kostnadseffektivt, og være tilgjengelig lenge før utstyret til første generasjon er utslitt.
Stort behov for informasjon og etterutdanning, ikke bare på regionsykehuset. Hvis en pasient f.eks. har fått operert en defibrillator inn under huden, vil det være nødvendig at både primærlegen og sentralsykehuset vet hvordan de skal forholde seg med kontroller, ved feilfunksjoner osv.
Bygningsmessige utfordringer. Ny teknologi medfører ofte behov for ombygging.
6.4 Desentralisering på grunn av teknologisk utvikling
Avansert og billig teknologi som er enkel å bruke, fører til omfattende desentralisering. Tjenester som tidligere bare kunne gjøres på regionsykehus, er nå dagligdags på sentralsykehus og enkelte lokalsykehus f.eks. CT-undersøkelser og ultralydveiledet punksjon av ulike organer. Forskyvning mot hjemmebaserte tjenester er en del av den samme trenden f.eks. hjemme-respirator, HVPU-reformen, terminal pleie osv.
Utviklingen innen informasjonsteknologi er i ferd med å skape dyptgripende endringer i måten sykehusene arbeider på. En sykehuslege kan f.eks. ta opp pasientens sykehistorie ved å ringe hjem til pasienten og samtidig skrive opplysningene direkte inn i sykehusets database. Noen stikkord:
Telemedisin.
Integrerte informasjonsnettverk mellom alle helseinstitusjonene i en region.
Sammenstilling av pasientdokumentasjon, prosedyrer og internasjonal litteratur på samme skjerm.
Mulighet for like avansert rådgivning uansett geografisk plassering.
Systemer for bestilling og planlegging av helsetjenester der f.eks. en primærlege bestiller time til ultralydundersøkelse på sykehuset direkte via datanettverket.
Den skisserte utviklingen har mange implikasjoner:
Grenseoppgangen mellom primær-, lokal,- sentral- og regionfunksjoner bli utydelig. Hva slags funksjon er det f.eks. når primærlegen har fått kontor i en fløy av lokalsykehuset og gjør en videoendoskopisk øre-nese-hals-undersøkelse med on-line veiledning av en spesialist fra regionsykehusets avdeling, eller når et tverrfaglig team på regionsykehuset gjør en telepsykiatrisk funksjonsundersøkelse ved hjelp av hjemmesykepleier og en mobil billedtelefon?
Kjøp og salg av tjenester på tvers av regiongrensene (og landegrensene).
Telemedisin kan gjøre det mer attraktivt for spesialister å arbeide ved perifere sykehus.
Den teoretiske studentundervisningen kan bli lettere å gjennomføre ved hjelp av telemedisin.
Samtidig kan utviklingen tvinge frem en mer desentralisert praktisk tjeneste i studietiden.
For morgendagens sykehusorganisasjon blir det derfor viktig å ha:
Finansieringsordninger som ikke er avhengig av om et gitt tiltak defineres som en primær,- lokal,- sentral- eller regionsykehusfunksjon.
Realistisk prising og finansiering av telemedisinske tjenester.
Rammebetingelser som muliggjør kjøp og salg av telemedisinske tjenester også utenfor egen region.
God kompetanse på kommunikasjon og samarbeid.
6.5 Sentralisering på grunn av teknologisk utvikling
Kapitalkrevende høyteknologi og subspesialiserte prosedyrer tenderer til å trekke pasientene inn mot regionsykehusene. Eksempler: nye MR-undersøkelser (bilder av kroppens indre basert på magnetisme istedetfor røntgenstråler), implantasjon av intern defibrillator (operasjon med innleggelse av et apparat som kan gi automatisk elektrosjokk ved hjertestans), embolisering av cerebrale aneurismer (sikring av utposninger på blodårene inne i hjernen for å hindre hjerneslag. Prosedyren gjøres inne i blodårene uten å åpne hodeskallen), PTCA-behandling ved coronarstenoser (blokking av tette områder i hjertets kransårer hos pasienter med hjertekrampe), endoskopisk kirurgi («kikkhullsoperasjoner») osv. Sentraliseringen oppstår dels for å utnytte kostbare investeringer, og dels fordi spesialutdannet personale er mangelvare.
En annen faktor som muliggjør sentralisering, er den omfattende utbyggingen av kommunikasjonen som har funnet sted de siste 10-20 årene. Både veinettet, ambulansetjenesten, fly- og helikoptertransport og telekommunikasjoner knytter oss tettere sammen, og gjør at et stadig større geografisk område er innen rekkevidde på kort tid.
Tendensen er at oppholdet ved regionsykehuset begrenses til bare de dagene regionfunksjonene utøves. Forberedelse og påfølgende pleie skjer ved et sentral- eller lokalsykehus der dette er mulig. Denne tendensen øker behovet for kvalifisert transporttjeneste for alvorlig syke pasienter mellom sykehusene.
En tredje faktor som bidrar til sentralisering, er at mange nye diagnostiske muligheter og behandlingstiltak først tas i bruk ved regionsykehusene. Både pasientene og henvisende leger trekkes dermed mot regionsykehusene.
Den sentraliserende utviklingen har flere implikasjoner:
Økt avhengighet. Sentralsykehuset er avhengig av at regionsykehuset gjør sin lille, men avgjørende bit i en kjede av tiltak. Mangel på kapasitet på regionsykehusene kan gi opphopning av pasienter på sentralsykehusene.
Resultatoppfølging kompliseres av at flere sykehus kan være involvert i ett behandlingsopplegg.
Ytterligere økning av pasienttransporter. Samtidig får flere pårørende for lang avstand til å kunne bo hjemme mens deres familiemedlem er på sykehus.
Usikre arbeidsplasser og nedleggingstrussel på små og perifere spesialavdelinger.
Sentralisering av tjenester kan gjøre det vanskeligere å rekruttere spesialister til små sykehus.
Fare for at sykehusene blir store og upersonlige.
For morgendagens sykehusorganisasjon blir det derfor viktig å ha:
Gjennomgående planleggings- og logistikksystem langs hele behandlingskjeden, slik at ikke sparing på ett sykehus fører til kø eller mangel på pasienter ved et annet.
Gjennomgående journalsystem som sikrer riktig beslutningsgrunnlag og muligheter for resultatoppfølging.
Samme betaler for sykehusbehandling og transportfunksjoner, slik at regnestykkene for hva som er lønnsom sentralisering blir mest mulig samfunnsøkonomiske.
Styrking av tilbudene til pårørende med hensyn på å oppholde seg på eller i nærheten av sykehuset.
Bedre samarbeid mellom sentral- og regionsykehus om spesialist- og etterutdanning.
6.6 Individualisering
Begrepet «Pasienten i fokus» rommer mange av tendensene i dagens helsevesen. Alt tyder på at denne utviklingen vil forsterkes ytterligere. Stikkordsmessig kan nevnes:
Pasienten «eier» sin egen helse, retten til opplysninger om sin helse og retten til å gjøre valg av betydning for sin helse.
Pasienten ser på helsetjenester på linje med andre tjenester i samfunnet. Hvis tjenesten ikke er god nok, kan pasienten klage f.eks til sykehuset eller til Norsk pasientskadeerstatning (NPE).
Økt vektlegging av informasjon.
Økt vekt på valgfrihet mellom flere leverandører av en tjeneste.
Økt vektlegging av pasientens egen opplevelse av sykehusbesøket: Pasientene har små muligheter til å bedømme kvaliteten på laboratoriesvar, kirurgisk teknikk, medisinske råd osv. Derimot har pasientene ofte meninger om hvorvidt de fikk god nok smertelindrende behandling, om det var mye og uforståelig venting, om personalet var hyggelige og høflige, om maten var god osv. Ved å legge økt vekt på pasientens mening vil betydningen av de faktorer som pasienten selv kan bedømme, øke.
For morgendagens sykehusorganisasjon blir det viktig å være tydelig på:
Hvem som har det faglige ansvaret for tjenestene pasienten får.
Hvem som har ansvar for å produsere tjenestene.
Hvem som har ansvar for å overvåke kvaliteten på tjenestene.
Hvem pasienten kan henvende seg til hvis han ikke har fått de tjenestene han mener å ha krav på, eller hvis kvaliteten på tjenestene ikke synes god nok.
Hvem som er behandlende lege når mange behandlere eller flere sykehus er involvert.
Videre vil kravene øke til:
Dokumentasjon av kvalitet og kompetanse i organisasjonen, og til individuell informasjon.
Produktkontroll.
Større forutsigbarhet og pålitelighet med hensyn på timebestilling, innleggelsestidspunkter osv.
6.7 Standardisering
Raskere flyt av kunnskap om hva som er ansett å være den beste behandlingen av en sykdom, øker presset på alle sykehus om å kunne levere det samme produktet. Ønsket om bedre samarbeid, dokumentasjon og evaluering tenderer også til å standardisere behandlings-oppleggene. Dette er en del av en generell utviklingstendens i vår tid: Standardisering gir større muligheter for samarbeid, større markeder, bedre kostnadseffektivitet og større mulighet for å sammenligne kvaliteten på produktene eller tjenestene. Eksempler er CEN-arbeidet i EU, standardisering av maskiner og programmer for å få til datanettverk, standardisering av billettbestilling og betalingsformidling osv.
Morgendagens sykehusorganisasjoner vil derfor:
måtte legge økt vekt på utvikling av kvalitetsystemer, prosedyrer og resultatovervåkning.
måtte legge økt vekt på utvikling av regional- og nasjonal faglig samordning.
ha evne til å ta beslutninger om og gjennomføre standardiseringsprosesser.
6.8 Helhet
Flere ulike tendenser og faktorer kan ses på som uttrykk for et økende ønske om et mer helhetlig syn på begrepet helse, og på fokusering av livskvalitet:
Mange av pasientene ved regionsykehusene har kroniske sykdomstilstander de må leve med hele livet. Oppholdet ved sykehuset handler ofte ikke om helbredelse, men om hjelp til å mestre en vanskelig livssituasjon.
Økende kunnskap om genetikk og sykdomsdisposisjon vil stille større krav til kompetanse på forebyggende medisin; både individuelle tiltak og veiledning, og på opplegg for grupper.
Med økende forståelse for de biologiske og biokjemiske komponentene ved psykiatrisk sykdom, og samtidig økt vektlegging av psykososiale aspekter ved somatisk sykdom, er det grunn til å tro at skillet mellom somatiske og psykiatriske sykehus vil bli mer og mer kunstig.
Mange av de nye diagnostiske og terapeutiske mulighetene innebærer vanskelige etiske avveininger f.eks. under tidlig svangerskap, eller ved kostbar, plagsom eller risikofylt behandling.
Økende interesse for alternativ medisin.
Mange av pasientene ved regionsykehusene har flere sykdommer samtidig. Med stadig større subspesialisering av avdelinger og personell, øker faren for ansvarspulverisering og for at pasienten opplever at ingen behandler «hele meg».
Viktige utfordringer til morgendagens sykehusorganisasjoner vil være:
Å skape gode og medmenneskelige behandlingsmiljøer.
Å forbedre samspillet mellom psykiatriske og somatiske sykehustjenester.
Å bygge opp kompetanse på etiske avveininger og integrere etiske avveininger i beslutningsstrukturen både på fagnivå og ledelsesnivå.
Å tilrettelegge for tverrfaglig samarbeid om undersøkelse og behandling av pasientene uten samtidig å tilsløre ansvarsforholdene. Dette gjelder både internt i sykehusene, i samarbeidet mellom sykehusene, i samarbeid med kommunehelsetjenesten og i samarbeid med aktører utenfor helsevesenet.
6.9 Sårbarhet
Med økt spesialisering, effektivisering og økt kompleksitet øker også sykehusenes sårbarhet. Dette er utviklingstrekk sykehusene har til felles med en rekke andre sektorer i samfunnet. Noen eksempler kan belyse dette:
Mangel på røntgentjenester kan gjøre det vanskelig å drive kirurgisk virksomhet.
Utstrakt bruk av engangsutstyr gjør sykehusene avhengig av en rekke leverandører.
Minimalt lagerhold av medikamenter, væsker og annet forbruksmateriell gjør sykehusene svært avhengige av at transportsektoren fungerer både innenlands og utenlands. Svært få av disse varene produseres i Norge.
Overføring av stadig mer viktig informasjon til elektroniske medier gjør at driftsforstyrrelser i datanettene får større konsekvenser enn før.
Denne utviklingen stiller morgendagens sykehus overfor flere utfordringer:
Hvordan gjøre organisasjonen mer robust mot mangel på enkelte spesialister?
Sårbarhet for leveranseforstyrrelser kan motvirkes ved lagerhold. Dette koster penger. Hvordan skal slike merkostnader finansieres?
Hvordan opprettholde kompetanse og kapasitet for behandlingsbehovet i krigs- og katastrofesituasjoner i et sykehusvesen som er stadig mer tilpasset fred og velstand?
6.10 Om trender som grunnlag for strategiske beslutninger
I fremstillingen ovenfor er en rekke sannsynlige tendenser og utviklingstrekk ved samfunnet og sykehusene beskrevet. En nærliggende tanke er at jo mer en i sine strategiske beslutninger tar hensyn til slike trender, jo bedre vil resultatet være tilpasset morgendagens behov. Noen forhold taler imidlertid for at en slik logikk må brukes med atskillig forsiktighet:
Motstridende trender. Flere av de faktorene og tendensene som er beskrevet synes å være i konflikt med hverandre. F.eks. Sentralisering/desentralisering. Individualisering/standardisering. Spesialisering/helhet. Effektivitet/sårbarhet.
Utvikling skjer ofte diskontinuerlig. Historiebøkene forteller gjentatte ganger om det samme mønsteret: Jevn utvikling en periode, avbrutt av plutselige og uventede hendelser. (Naturkatastrofer, politiske endringer, teknologiske gjennombrudd osv). Trendfremskriving er bra ved jevn utvikling, men ikke til å forutse raske og uventede brudd i utviklingen.
Trender som kan påvirkes. Noen trender kan ikke påvirkes med de virkemidler en har til rådighet, f.eks. generell teknologisk utvikling i verden, eller aldersammensetning i befolkningen. Andre trender kan påvirkes eller er allerede påvirket av tidligere beslutninger og tiltak, f.eks. ressursforbruk i helsesektoren, ventelister, eller medias økende styring av medisinske beslutninger.
Trendfremskriving alene løser ikke spørsmålet om hvilken av de motstridende trendene en vil fremme og hvilke en vil dempe. Et alternativ til trendfremskriving er å basere beslutningene på erfaringer fra andre. Problemet er bare at historisk evaluering av om strategiske beslutninger var riktige, har lang tidsakse. Med de raske endringer som nå skjer i samfunnet og i sykehusvesenet, har vi få erfaringer å bygge på. En står da tilbake med trender som forsiktige rettesnorer, godt supplert av analyse, skjønn, intuisjon og politikk.
6.11 Oppsummering
I dette kapitlet har utvalget gått gjennom endringer innenfor medisinsk teknologi og medisinens utvikling. Flere av de forhold som er nevnt, viser ikke entydige utviklingstrekk. På noen felter vil imidlertid utvalget påpeke at det er mulig å trekke slutninger, om enn usikre, i forhold til utvalgets mandat. Av forhold som med stor sannsynlighet vil prege utviklingen i norsk medisin det neste tiåret, synes å være:
Kapitalkrevende teknologi og høyspesialiserte prosedyrer vil innenfor mange subspesialiteter trekke pasienter med visse behov til regionsykehusene. Endringene i kommunikasjonsmidler gjør også at et stadig større geografisk område er innen rekkevidde på kort tid. Dette stiller økende krav til lagspill innen en sykehusregion.
Høy spesialisering og høye kostnader vil imidlertid lede til at oppholdet ved regionsykehusene søkes begrenset til de dager regionfunksjonene utøves. Forberedelse og påfølgende pleie skjer ved sentral- eller lokalsykehus der dette er mulig.
Dette krever tettere integrering av behandlingsleddene. Grenseoppgangen mellom hva som er primær-, lokal-, sentral- og regionfunksjoner blir mer utydelig. En slik utvikling kan bli påskyndet av utviklingen innenfor telemedisin.
Velorganisert etterutdanning vil være en nøkkelfaktor for å sette alle som arbeider i helsevesenet i stand til å skape morgendagens helsetjenester.