7 Reformbehov og kriterier for evaluering

I dette kapitlet diskuteres først ( kap 7.1) reformbehovet i sykehusvesenet på bakgrunn av de problemer som er beskrevet i kapittel 5, de utviklingstrekk som er beskrevet i kapittel 6, og de begrensninger som ligger i mandatet. I andre del av kapitlet ( kap 7.2) redegjør utvalget for de kriterier som legges til grunn for evaluering av alternative modeller for eierskap, organisering og finansiering.

7.1 Reformbehovet: Skape et tettere og mer forpliktende regionalt samarbeid

Utvalget har i kapittel 5 gitt en oversikt over de problemer ulike grupper opplever ved helsetjenesten. Flere av disse problemene har ikke direkte sammenheng med utvalgets mandat, men berører forhold som f.eks. ressursinnsats og befolkningens forventninger. Utvalgets mandat er begrenset til å vurdere endringer i eierstruktur samt eventuelle endringer i organisasjon og finansieringsmåte som kan støtte opp om et eventuelt eierskifte. Utvalgets forslag må holdes innenfor gjeldende budsjettrammer.

Av problemer i dagens helsetjeneste som er av særlig relevans for eierstruktur, organisasjon og finansieringsmåte, vil utvalget med utgangspunkt i kapittel 5, trekke fram følgende:

• Gjestepasientsystemet kan medvirke til at tilgangen til regionsykehustjenester varierer mellom fylkeskommunene. Av flere årsaker er det imidlertid vanskelig å dokumentere slik ulikhet.

• Gjestepasientsystemet skaper planleggingsproblemer både for fylkeskommuner som er eiere og fylkeskommuner som ikke er eiere av regionsykehus, fordi nivået på gjestepasientstrømmene varierer.

• Det er betydelige problemer med å samordne sykehusenes aktiviteter innen enkelte fylkeskommuner, og mellom fylkeskommunene innen den enkelte helseregion. En må anta at dette gir seg utslag i høyere kostnader enn nødvendig. Det kan også være en medvirkende årsak til mangel på personell ved enkeltavdelinger ved mindre sykehus.

• Forholdet mellom universitetene og regionsykehusene er konfliktfylt. Det hevdes at forskning og utdanning prioriteres for lavt i forhold til pasientbehandlingen.

• Statens finansieringssystem overfor fylkeskommunene og sykehusene er lite målrettet. En rekke ad-hoc pregede øremerkede tilskudd har gitt uoversiktlige og utilsiktede effekter.

I kapittel 6 har utvalget diskutert faktorer det er grunn til å tro vil prege utviklingen i norsk medisin det neste ti-året. Av forhold som er særlig relevante for mandatet, vil utvalget trekke fram følgende:

• Kapitalkrevende teknologi og høyspesialiserte prosedyrer vil innenfor mange subspesialiteter trekke pasienten med visse behov til regionsykehusene. Endringene i kommunikasjonsmidler gjør også at et stadig større geografisk område er innen rekkevidde på kort tid.

• Høy spesialisering og høye kostnader vil imidlertid lede til at oppholdet ved regionsykehusene søkes begrenset til de dager regionfunksjonene utøves. Forberedelse og påfølgende pleie skjer ved sentral- eller lokalsykehus der dette er mulig.

• Dette krever tettere integrering av behandlingsleddene. Grenseoppgangen mellom hva som er primærfunksjoner, lokal-, sentral- og regionfunksjoner blir mer utydelig. En slik utvikling kan bli påskyndet av utviklingen innenfor telemedisin.

• Økt spesialisering kan føre til at en større del av praktisk studentundervisning bør skje ved sykehus på ulike nivå i sykehushierarkiet.

Flere av problemene som er diskutert i kapittel 5, kan finne sin løsning i et tettere og mer forpliktende regionalt samarbeid. Dette gjelder spesielt problemene med uhensiktsmessig sykehusstruktur. Flere av endringstrekkene diskutert i kapittel 6, f.eks. økt spesialisering og økt behov for integrering av behandlingsleddene, peker også i retning av økt vertikal integrering av institusjonshelsetjenesten.

En kan ha grader av vertikal (og horisontal) integrasjon av sykehussektoren i en region:

• Nettverksamarbeid i form av frivillige samarbeidsordninger mellom de enkelte fylkeskommuner og sykehus.

• Formelle kontrakter mellom sykehus og fylkeskommuner som regulerer samarbeidet.

• Statlige pålegg om samarbeid mellom sykehus og fylkeskommuner på områder hvor regional samordning blir ansett som viktig.

• Full integrasjon av sykehusene i en region ved hjelp av et interfylkeskommunalt selskap eller ved at staten overtar eierskapet til alle sykehusene..

I litteraturen kan en blant annet finne disse argumentene for integrasjon:

• Arbeidsdeling kan bidra til stordriftsfordeler. For enkelte undersøkelser og behandlinger kan begrensning av opptaksområdet til et fylke innebære liten kapitetsutnyttelse og dermed høye enhetskostnader. Arbeidsdeling mellom sykehus og fylkeskommuner kan gi bedre kapasitetsutnyttelse og dermed lavere enhetskostnader.

• Arbeidsdeling kan medføre positive læringseffekter. Det hevdes at enkelte undersøkelser og behandlinger i dag blir gjort i et for lite antall til at kvaliteten blir god nok. Arbeidsdeling kan bidra til at de som utfører undersøkelser og behandlinger, kan øke antallet innenfor sin spesialitet.

• En bedrift som påtar seg opplæringskostnader, kan risikere at en arbeidstaker slutter og begynner i en annen bedrift når opplæringen er avsluttet. Bedriften påtar seg dermed kostnader med mulighet for ikke å få del i gevinsten i form av en dyktigere medarbeider. Dette kan medføre at det blir brukt mindre ressurser til opplæring og videreutdanning enn det som er samfunnsøkonomisk optimalt (på grunn av eksterne effekter). Integrasjon medfører at gevinstene ved opplæring og videreutdanning i større grad kommer bedriften til del. Det kan medføre at mer ressurser blir brukt på disse aktivitetene.

• Koordinering av behandlingsforløp hvor flere sykehusnivåer er involvert. Mange slike behandlinger er individuelt tilpasset og lite egnet for formelle kontrakter mellom de enkelte behandlingsnivåene.

• En viktig del av virksomheten ved regionsykehus er å gi råd om pasientbehandling til sentralsykehus og lokalsykehus. Denne virksomheten er ressurskrevende, uten at den er inntektsbringende for regionsykehuset. Dette kan medføre at rådgivning får et for lite omfang, og at pasienter blir innlagt på et høyere nivå enn nødvendig. Integrasjon vil medføre at de positive effekter av rådgivning blir internalisert i organisasjonen. Dette oppmuntrer til et større omfang av kollegial rådgivning mellom sykehusene.

• En stor andel av realkapitalen i sykehussektoren er spesialisert og har dermed få alternative anvendelser. En regionsykehuseier som gjør en større investering, vil dermed være avhengig av lojalitet fra de andre fylkeskommunene i regionen. Uten slik lojalitet kan enkelte tilbud enten ikke bli bygd ut eller de kan blir bygd ut i for liten skala på for mange steder. Integrasjon vil medføre mindre risiko forbundet med store investeringer.

• Stedbundethet. En del akuttbehandlinger er avhengig av å skje i nærheten av pasientenes hjemsted. Dette begrenser mulighetene for konkurranse mellom sykehus.

Integrasjon medfører også kostnader. Man har planleggingsproblemer som består i at det er teknisk komplisert å planlegge aktiviteten i store organisasjoner med gjensidig avhengighet mellom de enkelte aktiviteter. Det kan videre oppstå informasjonsproblemer ved at det blir lang avstand fra beslutningstaker til de som skal utføre aktivitetene. Dette har i noen grad å gjøre med de tekniske problemene. Viktigere er antakelig insitamentene til å sile informasjon, slik at lavere enheter bare rapporterer det man selv har fordel av. I mange tilfeller vil ikke overordnede organer ha nok kunnskap til å oppdage slik siling. En kan også ha problemer knyttet til fremmedgjøring i store organisasjoner.

Det er enighet i utvalget om at et tettere og mer forpliktende regionalt samarbeid er en nødvendig forutsetning både for å sikre en til enhver tid hensiktsmessig sykehusstruktur og for å svare på utfordringene innen den medisinsk utvikling. Utvalget vil beskrive og evaluere alternative modeller for eierskap, organisering og finansiering som bidrar til et slikt samarbeid. Det er samtidig ulike meninger i utvalget om hvor langt en bør gå i å integrere sykehussektoren i den enkelte helseregion. Dette vil komme fram i utvalgets innstilling i kapittel 14.

7.2 Kriterier for evaluering

I hvilken grad et tettere og mer forpliktende regionalt samarbeid lar seg realisere, vil være ett sentralt kriterium for evaluering av de modeller for eierskap, organisering og finansiering som utvikles. Modellene må også vurderes opp mot kriterier avledet fra helsepolitiske og andre samfunnsmessige mål slik disse f.eks. er nedfelt i offentlige dokumenter.

Flere kriterier som vil være relevante i en bredere helsepolitisk diskusjon, er imidlertid utelatt her. For eksempel vurderer utvalget det ikke som relevant å diskutere eierskap i forhold til pasientrettigheter som valgfrihet og rettsikkerhet. Det er utvalgets syn at disse forholdene vil kunne realiseres innenfor alle de diskuterte modeller.

Det vil sjelden være slik at en bestemt modell er den beste for å nå alle relevante mål. Valg av modeller for eierskap o.a. må derfor baseres på avveininger. Til grunn for slike avveininger ligger mer grunnleggende verdier. Utvalgets endelige avveininger gjøres i kapittel 14.

7.2.1 Pasienten i fokus

Utvalget har gjennom sitt arbeid hatt som en grunnleggende premiss at pasienten er fokus for helsetjenesten, dvs. at det er pasientens behov som skal styre utviklingen av helsetjenesten. I Norge har det vært bred enighet om at denne målsettingen best ivaretas gjennom en helsetjeneste underlagt politisk styring. Dette har flere årsaker. I første rekke er argumentet for politisk styring at dette gir høyere formålseffektivitet enn en markedsmessig anskaffelse av helsegoder. Et uregulert helsemarked kunne gitt mindre tilgang til helsegoder enn ønskelig. Dessuten kunne fordelingen av ressursene mellom ulike deler av helsetjenestene blitt slik at helsetjenesten ikke på en best mulig måte bidro til en god folkehelse. Det andre argumentet for politisk styring av helsevesenet er fordelingsmessig. Politisk styring gir gode muligheter for å skape lik fordeling av helsetjenester mellom individer og grupper av folket.

Innbyggernes opplevelse av helsetjenesten vil variere. I enkelte situasjoner møter vi helsetjenesten som pasienter. Pasientens opplevelse av helsetjenesten vil avhenge av om behandlingen er god. Dette betyr etter utvalgets mening at behandlingen er tilgjengelig og har tilfredstillende faglige standard. Den faglige standarden på pasientbehandlingen vil i sin tur avhenge av standarden på forskning og utdanning og helsetjenestens fornyelses- og omstillingsevne. Økt regional samordning av institusjonshelsetjenesten er etter utvalgets syn et virkemiddel i forhold til tilgjengelighet, standard på pasientbehandling, standard på forskning, utdanning og kunnskapsformidling og fornyelse- og omstillingsevne. I kravet om regional samordning ligger også et ønske om at institusjonshelsetjenesten må kunne integreres med primærhelsetjenesten. Bare velutviklede rutiner for samarbeid mellom nivåene i helsetjenesten kan sikre at pasientene behandles på riktig nivå. Dette vil i sin tur være avgjørende for pasientenes tilgjengelighet til institusjonshelsetjenesten.

I andre tilfeller møter vi helsetjenesten som skattebetalere og samfunnsborgere. I denne situasjonen vil vår opplevelse av helsetjenesten være avhengig av hvordan den integreres i andre deler av samfunnet. Da vil det stilles krav om god styring. Med krav til god styring vil utvalget mene at en modell for eierskap, organisering og finansiering må gi muligheter for kostnadskontroll. Den enkelte modell må også være stabil over tid. Kostnadskontroll og institusjonell stabilitet vil være påvirket av flere forhold, f.eks. av mulighetene for lokal politisk deltakelse, av at modellen har legitimitet eller folkelig oppslutning og av at kostnadseffektiviteten er høy.

I det følgende gis en nærmere utdypning av evalueringskriteriene. Først diskuteres kriterier avledet av krav om god pasientbehandlingen, deretter kriterier avledet av krav om god styring.

7.2.2 Kriterier avledet av krav om god behandling

Krav om god behandling må etter utvalgets oppfatning bety at flere forhold oppfylles.

Lik tilgjengelighet til sykehustjenester

Dette innebærer at det skal være et likt behandlingstilbud for en bestemt sykdom uavhengig av bosted, sosial status og betalingsevne. Det vil si at det skal foreligge et behandlingstilbud som ved akutte alvorlige lidelser skal være raskt tilgjengelig (i nokså lik avstand tidsmessig) for alle. Ved andre sykdomstilstander skal det være en akseptabel lang ventetid.

I forhold til en eventuell endring av eierskap for regionsykehusene er det særlig relevant å diskutere om f.eks. statlig overtakelse skaper større ulikhet i tilgjengeligheten ved at det blir dårligere integrasjon mellom sykehus på et lavere nivå og regionsykehusene.

Muligheter for regional samordning

Siden midten av 1970 årene (St.meld. nr. 9 (1973-75)) har det vært en grunnleggende premiss for sykehusvirksomheten at den skal baseres på samarbeid og spesialisering innenfor regioner. Som utvalget har gjort rede for ved innledningen til dette kapitlet, er et tettere og mer forpliktende regionalt samarbeid enn dagens nødvendig både for løse problemene med en uhensiktsmessig sykehusstruktur og for å møte framtidige utfordringer.

Høy faglig standard på pasientbehandlingen

Dette innebærer at det skal være tidsmessige behandlingsmetoder som tilbys, og at det bør være en minstestandard for den medisinske kvaliteten på tjenesten såvel som for omsorgstilbudet og den helhetlige service som gis. Regionsykehusene må bl.a. ha muligheter for å videreutvikle og etablere nye behandlingsmetoder. Den faglige standarden på pasientbehandlingen vil kunne økes gjennom økt regionalt samarbeid, bl.a. som følge av at dette gir muligheter for bedre å utvikle gjennomgående behandlingskjeder for pasientene.

Høy faglig standard på klinisk forskning, utdanning og kunnskapsformidling

Noen felter peker seg ut som viktige og grunnleggende for å ivareta helsetilbudet på lang sikt, og som derfor staten særskilt må påse blir ivaretatt. Dette gjelder forskning og utviklingsarbeid og utdanning av helsepersonell. Det hevdes idag med styrke fra de medisinske fakultetene at dagens modell ikke i tilstrekkelig grad ivaretar hensyn til høy standard på forskning, utdanning og kunnskapsformidling. Viktige virkemidler i forhold til å høyne standarden på forskning, utdanning og kunnskapsformidling er utvikling av bedre samarbeid mellom universitene og sykehusene, og utvikling av samarbeid mellom sykehusene i regionen.

Fornyelses- og omstillingsevne

Sykehusenes står som andre virksomheter, overfor betydelig fornyelses- og omstillingskrav. For at fornyelseskravene skal kunne realiseres er utfordringen for sykehusene dobbel. For det første må de bidra med informasjon og kunnskaper som gjør at overordnede myndigheter får det grunnlag som er tilstrekkelig for å fatte beslutninger om overordnede omstillinger. For det andre må de selv være i stand til å utvikle og iverksette egne omstillingsvedtak innenfor de rammer som er gitt. Det er rimelig å anta at økt regional samordning vil øke fornyelses- og omstillingsevnen i sykehusene, bl.a. som følge av spesialisering og integrering.

Integrering med primærhelsetjenesten

I løpet av 1980-årene er primærhelsetjenesten sterkt utbygget. En rettesnor for utbyggingen har vært at behandling og omsorg for pasientene skal skje på lavest effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet). I forhold til vurdering av eierskapet for sykehusene, må sykehusenes integrering i forhold til primærhelsetjenesten vurderes. Det må klargjøres om ulike modeller for eierskap reduserer mulighetene for vertikal integrasjon mellom sykehusene og primærhelsetjenesten.

7.2.3 Kriterier avledet av mål om god styring

Mål om politisk styring setter strenge krav til at virksomhetene som skal styres, er konstituert på en måte som gjør at styring- og kontrollrelasjoner skal kunne utføres med høy grad av pålitelighet og presisjon. Virksomhetene må være politisk styrbare. Styrbarhet betyr i denne sammenhengen at det skal foreligge styringsmuligheter, ikke primært et krav om maksimal styring. I Norge har både staten og fylkeskommunene tradisjoner i å avgrense sin styring. Kravet om politisk styrbarhet betyr heller ikke at markedsliknende virkemidler ikke kan være relevante å benytte innenfor og mellom offentlige organisasjoner f.eks. for å få høyere kostnadseffektivitet, eller at private elementer ikke kan benyttes i anskaffelsen av helsetjenester. Det utvalget vil avlede av kriterier fra mål om god styring er i første rekke:

Kostnadskontroll

Enhver virksomhet, privat eller offentlig, må ha muligheter for kontroll med de totale kostnadene ved virksomheten. Mens private virksomheter stilles overfor markedets dom, vil kravet om kostnadskontroll i offentlig sektor reflekteres gjennom samsvar mellom overordnede politiske budsjettvedtak og virksomhetens regnskaper. Mangelfull kostnadskontroll kan oppstå både ved at det skjer budsjettoverskridelser, men også ved at kortsiktige krav om tilleggsbevilgninger setter overordende prioriteringer til side.

Helsetjenesten er et område som de siste ti-årene har vært kjennetegnet av ideologiske konflikter og politisk strid. I et slikt politisk klima det vil være muligheter for alliansedannelser mellom ulike aktører som har som målsettinger å underminere mulighetene for å holde kostnadene under kontroll. Dette stiller strenge krav til de eier- og organisasjonsformer som velges.

Lokal politisk styring

Det har vært en premiss i dagens modell med fylkeskommunalt eierskap til sykehusene at det skal foretas lokale (fylkeskommunale) avveininger om ressursinnsatsen i h.h.v. utdanning, helse, samferdsel og andre fylkeskommunale tjenesteområder. Argumentet for denne organiseringen er todelt. For det første, vil lokal styring øke legitimiteten til de beslutninger som fattes. Dette har sin bakgrunn i at lokal styring forutsetter lokal deltakelse. Deltakelse øker sannsynligheten for at beslutninger aksepteres av innbyggerne, selv om de i utgangspunktet er uenig i vedtaket som er fattet. For det andre, vil lokale beslutninger reflektere lokale preferanser og dermed gi et godt lokaltilpasset tilbud av de ulike tjenestene. I hvilken grad ulike modeller muliggjør lokal politisk styring av tjenestene er et sentralt kriterium for evaluering.

Legitimitet

Enhver organsisasjon er avhengig av borgernes (stilltiende) samtykke for å ha gode vilkår. Dette angår organisasjonens legitimitet. Hvilke faktorer som påvirker en organsisasjons eller institusjons legitimitet er ikke helt klart. Deltakelse er som nevnt i forrige avsnitt, en mulig faktor som bestemmer organisasjonens legitimitet. En må dessuten anta at faktorer som beslutningsevne, effektivitet, og rettferdighet i beslutningene vil spille inn på folks oppfatning av organisasjonens legitimitet.

Institusjonell stabilitet

Selv om det er et krav at sykehusene klarer å fornye og omstille seg i takt med endringer i teknologi og sykdomsbildet, er det også et moment at selve den eier- og organisasjonsmodell som velges, må være rimelig stabil overfor endringer i omgivelser og i forhold internt i organisasjonen. Med dette menes ikke at eier- og organisasjonsformen er fastlagt en gang for alle, men at den er såpass robust at den vil eksistere uavhengig av forhold som ikke er direkte politisk styrbare. Vil f.eks. ulike modeller for eierskap være sårbare for statsfinansielle problemer? Vil modeller med interfylkeskommunalt eierskap eller eierskap under større fylkeskommuner etterhvert miste sin legitimitet og dermed øke behovet for statlig eierskap?

Kostnadseffektivitet

Med kostnadseffektivitet eller produktivitet forstår en forholdet mellom ressursmengde, f.eks. målt ved samlede kostnader, og den ytelsemengde som en organisasjon frambringer. Det er gjort et betydelig arbeid med å spesifisere kostnader og ytelser ved norske sykehus, blant annet gjennom innføringen og utviklingen av DRG-systemet. Flere forhold som drøftes av utvalget kan påvirke sykehusenes kostnadseffektivitet. For det første, forskjellige modeller for eierskap kan gi ulike forutsetninger for å hente ut stordriftsfordeler i produksjonen. For det andre, ulike finansierings- eller kontraktsformer kan påvirke sykehusenes insentiver for kostnadseffektiv drift. For det tredje, de forskjellige modellene kan gi muligheter for varierende grad av sammenligninger av produksjon og kostnader mellom sykehusene.

7.3 Oppsummering

Utvalget har i kapittel 7 konkludert med at det er behov for økt regional samordning for å bøte på problemene som er drøftet i kapittel 5, og for å møte utfordringer diskutert i kapittel 6. Av argumenter som særlig taler for økt regional samordning, er en uhensiktsmessig sykehusstruktur, økende spesialisering og økt behov for å integrere ulike behandlingsledd.

Økt regionalt samarbeid kan oppnås både gjennom nettverkssamarbeid i form av frivillige samarbeidsordninger mellom de enkelte fylkeskommuner og sykehus, formelle kontrakter mellom sykehus og fylkeskommuner som regulerer samarbeidet, statlige pålegg om samarbeid mellom sykehus og fylkeskommuner på områder hvor regional samordning blir ansett som viktig, og full integrasjon av sykehusene i en region ved hjelp av f.eks. et interfylkeskommunalt selskap eller ved at staten overtar eierskapet til alle sykehusene. Argumentene for økt samarbeid eller integrasjon, er i første rekke at arbeidsdeling kan bidra til stordriftsfordeler, positive læringseffekter og internalisering av opplæringskostnader, bedre koordinering av behandlingsforløp der flere sykehus er involvert, og muligheter for å gjennomføre store investeringer. Økt integrasjon har også kostnader. Disse er knyttet til planleggingsproblemer, informasjonsproblemer og fremmedgjøring.

At det er knyttet både gevinster og kostnader til alternative former for organisering, skaper behov for et bredere spekter av kriterier organisasjonene må vurderes opp mot. Utvalget har avledet kriterier for evaluering fra mål om god pasientbehandling og mål om god styring. Utvalget evaluerer alternative modeller opp mot følgende kriterier:

• Lik tilgjengelighet til sykehustjenester

• Muligheter for regional samordning

• Høy faglig standard på pasientbehandlingen

• Høy faglig standard på klinisk forskning, utdanning og kunnskapsformidling

• Fornyelses- og omstillingsevne

• Integrering med primærhelsetjenesten

• Kostnadskontroll

• Institusjonell stabilitet

• Lokal politisk styring

• Legitimitet

• Kostnadseffektivitet

Dermed er problemet stilt, reformbehovet definert og kriterier for evalueringer av ulike eier- og organisasjonsløsninger valgt. I kapittel 8 gir utvalget en oversikt over prinsipielle alternativer for eierskap, organisering og finansiering, før en mer detaljert presentasjon og diskusjon av ulike modeller følger i kapitlene 9- 13.