14 Utvalgets innstilling
I mandatet ble utvalget bedt om «å utrede følgende to alternativer til dagens finansieringsordning for regionsykehusene:
En ordning med statlig overtakelse av kapitalkostnadene
En ordning med full overtakelse av drifts- og eieransvar»
Utvalgets skal i dette kapitlet presentere sin innstilling. Fra og med punkt 1 til og med punkt 8 er utvalget enstemmig i sin innstilling.
I kapitlene 5, 6 og 7 redegjør utvalget for hvorfor det er viktig å få til en bedre regional samordning av sykehustjenesten enn tilfellet er i dag. Dette bygger både på en vurdering av dagens kritikk, og en vurdering av hvilke utfordringer framtidens utvikling i behov og medisinsk teknologi stiller oss overfor. Ønsket om en bedre samordning mellom fylkeskommunene i hver helseregion er det sentrale premiss for utvalgets forslag. Utvalget har ansett det som utenfor mandatet å vurdere eventuelle endringer i regioninndelingen i denne sammenheng. En viser her blant annet til det arbeid som foregår i det regjeringsoppnevnte hovedstadsutvalget.
En statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader ville frata fylkeskommunene motivasjonen til å interessere seg for disse kostnadenes størrelse, samt for vedlikehold av bygninger og utstyr. I et slikt system er det lite trolig at alle investeringsønsker kan realiseres. En måtte derfor bygge opp et statlig apparat for å rasjonere fylkeskommunenes investeringsønsker. I helsesektoren hvor prosjektenes mål ofte er uklare og vanskelig å tallfeste, er det rom for mer skjønn enn i mange andre sektorer. Det vil være vanskelig å unngå vilkårlige rasjoneringsbeslutninger.
Regionsykehusene har regionfunksjoner, samtidig som de er sentral- og lokalsykehus. Det har vært sentralt i utvalgets vurderinger at det neppe vil være praktisk mulig å skille kapitalkostnadene ved de ulike funksjonene fra hverandre. At staten overtar regionsykehusenes kapitalkostnader, vil derfor måtte innebære en subsidiering av de fylkene som har regionsykehus i forhold til de andre fylkene i regionen. Dette vil være en hindring for å få til den regionale samordning av tjenestene som utvalget ønsker. Utvalget vil derfor ikke gå inn for en statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader.
Utvalget redegjør i kapittel 10 for de problemene en statlig overtakelse av drifts- og eieransvar for bare regionsykehusene vil medføre. At regionsykehusene har regionfunksjoner samtidig som de er sentral- og lokalsykehus, samt at det er en betydelig gråsone i funksjonsfordelingen, har vært vesentlig for utvalgets vurderinger. Det er grunn til å tro at den faktiske funksjonsfordelingen i dette tilfelle blir følsom overfor de finansieringsordninger man velger. Ved statlig overtakelse bare av regionsykehusene, synes det vanskelig å finne finansieringsordninger som støtter opp under det behov for regional samordning som utvalget har lagt til grunn for sin innstilling. Utvalget vil derfor ikke anbefale at staten overtar drifts- og eieransvar bare for regionsykehusene. Dersom staten overtar drifts- og eieransvar for regionsykehusene, bør staten overta drifts- og eieransvar for alle sykehus.
I kapittel 13 drøfter utvalget kompetanseutvikling (herunder undervisning og forskning) i et regionalisert sykehusvesen. Utvalget tilrår en styrking av universitetsfunksjonene som et viktig bidrag til å opprettholde kvalitet og kompetanse i helsetjenesten. Det er enighet om at universitetene bør få overført deler av dagens funksjonstilskudd, for på den måten å bli i stand til å kjøpe tjenester ved sykehusene. Utvalget tilrår at detaljene i en styrket universitetsfunksjon må utredes særskilt etter at organisasjons- og eierforholdene er klarlagt.
Utvalget har i punktene 2 og 3 svart på de spørsmålene som ble stilt i mandatet. Det er sentralt i utvalgets vurderinger at verken en statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader eller en full statlige overtakelse av bare regionsykehusene vil ivareta ønsket om en bedre regional samordning av sykehustjenestene. En slik samordning krever en beslutningsmyndighet som omfatter hele helseregionens tilbud av sykehustjenester. Dette er grunnlaget for at utvalget går videre (etter å ha avklart mandatet med oppdragsgiver) og vurderer alternative eierskap for et regionalisert sykehusvesen.
Utvalgets tror ikke at en oppløsning av fylkeskommunene og etablering av større regionfylkeskommuner vil være en egnet modell. Dette begrunner en både med at fylkeskommunene har oppgaver der behovet for regional samordning er mindre, og at regionfylkeskommuner sannsynligvis vil oppnå liten politisk legitimitet.
Utvalget tilrår at alle sykehus bør tilhøre det samme forvaltningsnivå. Hvilken følge dette får for Rikshospitalet, vil avhenge av hvilket eierskap en generelt foreslår for sykehusene.
Utvalget mener at dagens «frivillige regionsamarbeid» ikke har vært tilstrekkelig for en effektiv regional utnyttelse av sykehusressursene.
Selv om utvalget er enige om behovet for en sterkere regional samordning, er det ulikt syn på hvordan dette best kan skje samtidig som en også ivaretar andre hensyn (jfr. diskusjonen i forhold til evalueringskriterier i kapitlene 11 og 12). Utvalget har vurdert ulike modeller for eierskap og finansiering. En har festet seg ved tre modeller, som en har valgt å utrede nærmere:
Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunen som eier - løst formalisert regionalt samarbeid
Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid - interfylkeskommunalt selskap.
Regionalisert sykehusvesen med staten som eier.
Ingen av de modellene utvalgets fraksjoner foreslår, har fullt ut vært prøvd i praksis under norske forhold. En har derfor få eller ingen empiriske undersøkelser å legge til grunn for evalueringen av modellenes egenskaper i forhold til hverandre. På bakgrunn av den drøfting som utvalget har gjort i kapitlene 11 og 12, vil nå utvalgets fraksjoner gå videre og gi en nærmere begrunnelse for sine forslag.
Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunen som eier - løst formalisert regionalt samarbeidßEt mindretall i utvalget, medlemmene Kolbjørn Almlid, Greta Billing, Magnar Hakestad og Petter Skarheimstår sammen med resten av utvalget i synet på at det er behov for en sterkere regional samordning av spesialisttjenestene. Disse medlemmene mener samtidig at en slik samordning må forankres i et fylkeskommunalt eierskap til sykehusene.Verken interfylkeskommunal selskapsorganisering eller statlig eierskap er veien å gå.
Utvalget er satt ned for å utrede statens forhold til regionsykehusene, og konkluderer enstemmig med at det er vanskelig at staten overtar ansvaret for bare regionsykehusene. For å ta stilling til om staten skal overta ansvaret for hele det norske sykehusvesen er det to grunnleggende forhold som må analyseres:
Styrken/svakheten ved eventuell direkte statlig kontroll
Svakheten/styrken ved fylkeskommunal/regional kontroll
Problemet med en slik analyse er at vi har et system med fylkeskommunalt ansvar, og det er lett å stirre seg blind på negative trekk ved dagens tilstand og miste av syne de positive. På samme tid er det umulig å gi noe fornuftig svar på hvordan norsk sykehusvesen hadde sett ut i dag dersom staten hadde hatt det direkte driftsansvaret de siste 20 år. En kan derfor lett få en idealisert og teoretisk forestilling om at andre modeller medfører optimal organisering, bedre fordeling og mer effektiv ressursbruk. Til de positive sidene ved dagens system hører det faktum:
at sykehussektoren har maktet en omstilling og effektivisering de siste 10 år som få andre offentlige sektorer kan fremvise
at det behandles flere pasienter ved norske sykehus nå enn noen gang før i historien
at medisinsk teknologi tas relativt raskt i bruk i behandlingen
at norsk medisinsk forskning og norske medisinere er på høyden internasjonalt.
Dersom staten skulle overta det direkte eieransvaret for sykehusene, ville dette være en meget stor og grunnleggende reform - den største i offentlig sektor på meget lang tid. Reformen vil ha vidtrekkende konsekvenser både for staten, for fylkeskommunene og for norsk helsevesen som sådan. For fylkeskommunene veier sykehusene så tungt i oppgaveporteføljen, at det vil bli spørsmål om fylkeskommunens eksistensberettigelse. Medlemmene Almlid, Billing, Hakestad og Skarheimmener derfor at det må stilles meget strenge krav til dokumentasjon for at en slik fundamental eier- og ansvarsreform faktisk vil kunne løse de utfordringene sykehusvesenet står overfor, og at reformen kan løse disse på en bedre måte enn det forbedringer av dagens system kan gjøre.
Disse medlemmene har som utgangspunkt at spørsmål omkring eierskap, organisering, finansiering, befolkningens rettigheter og innflytelse, og geografisk fordeling ikke kan vurderes hver for seg, men sees i sammenheng, også med organiseringen av resten av helsevesenet.
Disse medlemmene legger fritt sykehusvalg for pasientene i regionen til grunn for valg av modell. Dette vil kreve sterkere samordning av de regionale tjenestene. For øvrig vil disse medlemmene stille spørsmål ved hvilke problemer i norsk helsevesen en søker å løse ved skifte av eierskap, og vil fokusere på 3 punkter:
kostnadseffektiviteten ved de enkelte sykehus
ressursproblemer (styring/sikring av fylkeskommunenes ressursprioritering).
den totale (samfunnsøkonomiske) effektiviteten av sykehusvesenet eller helsevesenet
Disse punktene er viktige betingelser for god behandling av pasientene.
Kostnadseffektiviteten ved det enkelte sykehus
Disse medlemmene vil påpeke at utviklingen i ansvarsfordelingen mellom forvaltningsnivåer, nasjonalt og internasjonalt, har vært å flytte ansvar så nær brukerne som mulig, samt å knytte budsjettansvar og drifts- og brukeransvar tettere sammen. Det virker nokså opplagt, i praktisk politikk, at en fylkeskommune med nærhet til institusjonen er bedre i stand til å ivareta effektivitetshensyn enn et statlig organ som sitter langt unna problemstillingen. Når det gjelder kostnadseffektivitet, sies det i flere sammenhenger at rammefinansieringssystemet har fungert tilfredstillende og at mange sykehus har økt sin produksjon med mindre eller uendrede rammer.
Ressursproblemer (styring og sikring av ressursprioriteringen)
Spørsmålet er om den totale ressursinnsatsen eller den geografiske fordelingen av den representerer et problem. Styringen av de totale ressurser vil det uansett være sentrale myndigheter som - på bakgrunn av nasjonaløkonomiske rammer - for en stor del foretar. Personellsituasjonen vil være bestemt av utdanningskapasiteten, som også sentrale myndigheter bestemmer. Når det gjelder god geografisk ressursfordeling, er det vanskelig å finne systemer som bedre ivaretar det hensynet enn rammefordelingssystemet. De helsefinansieringssystemene som ligger utenfor rammefinansieringen har en langt skjevere fordeling.
Den totale effektiviteten av sykehusvesenet eller helsevesenet
Dette hensyn er det eneste som kunne ha forsvart en mer sentralistisk styring av sykehusene.
Det negative som trekkes frem i den helsepolitiske debatten er i første rekke knyttet til produksjonskapasiteten, m.a.o. ventelistesituasjonen. Som forklaring på hvorfor sykehusene ikke klarer å innfri produksjonsforventningene har følgende vært trukket frem:
En ventelistegaranti med systemmessige svakheter. Det mangler klare kriterier og enhetlige rutiner for ventelisteføring.
Flaskehalsproblemer, i første rekke mangel på helsepersonell, særlig spesialister. Dette kan skyldes en generell knapphet, skjev fordeling eller stor turnover.
Manglende finansielle ressurser
Utskrivningsproblemer fordi kommunene ikke klarer å ta i mot utskrivningsklare pasienter
Effektiviseringspotensiale som ikke er tatt ut
Struktur- og organisasjonsproblemer.
Svakt regionalt samarbeid
Felles for de punktene 1-3 er at, uavhengig av system, må staten ha hovedansvaret for å løse problemene. Mange fylkeskommuner rapporter f.eks at mangel på helsepersonell er et nøkkelproblem. Men det kan bare være staten som kan styre den totale utdanningskapasiteten, opplegg for og omfang av spesialistutdanningen, samt fordelingen av legespesialister. Dette kan ikke overlates til den enkelte fylkeskommune. I dag er spesialistutdanningene for leger og sykepleiere delegert til fagforeningene. Staten har også ansvaret for refusjonssystemene for private spesialister. Mange har pekt på at noe av problemene med rekruttering av legespesialister ligger i at det er mulig å få store inntekter fra spesialistrefusjoner fra folketrygden, slik at det blir et misforhold mellom privat praksis og arbeid på sykehus.
Selv om det er svakheter i den fylkeskommunale organiseringen i dag, er det vanskelig å tenke seg at skifte av eierskap automatisk skulle kunne løse problemet. Med statlig eierskap vil en statlig organisasjon sitte med den direkte operative kontrollen over hele sykehusvesenet. For at direkte kontroll skal bli effektiv må staten derfor ha en enorm mengde detaljert informasjon til disposisjon, både for å kunne avgjøre hva som må gjøres, og for å overvåke at det faktisk blir gjort. En organisasjon, som kvalitativt sett skal være helt anderledes enn den eksisterende sentrale helseadministrasjon, skal bygges opp fra grunnen av. Organisasjonen skal opparbeide seg og vedlikeholde en oversikt og kompetanse som ikke eksisterer på sentralt nivå i dag. Det skal prioritere midler til investeringer i anlegg og utstyr og til drift mellom 85 sykehus. Styrings- og budsjettprosessen skal være en del av regjeringens og stortingets budsjettprosess. Organisasjonen skal, bedre enn summen av 19 fylkeskommuner, styre en uhyre komplisert medisinsk-faglig, teknologisk og økonomisk virksomhet med et budsjett på vel 20 mrd kroner. Det skal styre et av leddene i en sammenhengende kjede hvor alle ledd er avhengig av hverandre. Resten av helsevesenet skal fremdeles være en del av fylkeskommunenes og kommunenes ansvarsområde.
Disse medlemmene mener at for å løse de problemer som sykehusvesenet står overfor må både staten og fylkeskommunene gjøre en bedre jobb. Dagens system med rammeoverføringer, fylkeskommunal finansiering og organisering av sykehus bør opprettholdes som det bærende element. Fordelene ved dette systemet (geografisk fordeling, behovsstyring, kostnadskontroll, lokalt selvstyre m.v.) er langt større enn det som ofte kommer frem i den helsepolitiske debatt. Systemet bør imidlertid forbedres på en del punkter, og de helsepolitiske myndigheter bør i større grad ta i bruk de mulighetene de faktisk har i dag. Disse medlemmene vil særlig peke på fem områder:
Fylkeskommunen bør på noen områder få økte styringsmuligheter
Sterkere forankring av det regionale samarbeid
Økt statlig styring
Styring av Rikshospitalet
Forholdet til universitetene
Fylkeskommunen bør på noen områder få økte styringsmuligheter
Rammefinansiering bør, etter disse utvalgsmedlemmenes mening, fortsatt være hovedsystemet for statlige overføringer til fylkeskommunene. Rammefinansiering bidrar til at en
oppnår en geografisk fordeling av ressursene i forhold til befolkningens behov
unngår spillsituasjoner, utilsiktetede vridningseffekter og dårlig ressursbruk
stiller beslutningstakerne overfor et tiltaks totale kostnader
kan planlegge og kontrollere kostnadene
Disse medlemmene vil understreke at flest mulig av de øremerkede tilskuddene til sykehussektoren bør legges inn i de ordinære rammeoverføringene til fylkeskommunene. Spesielt gjelder dette de mest «ad-hoc» pregede tilskuddene.
Disse medlemmene mener at fylkeskommunene bør få større innflytelse over folketrygdrefusjonene til private spesialister, laboratorier og røntgen og syketransport. Det må settes i verk tiltak som gjør det lettere for fylkeskommunen å se hele spesialisttjenesten under ett. Private spesialister med fylkeskommunal avtale må kunne pålegges arbeidsplikt på sykehusenes poliklinikker. Retten til refusjon for avtaleløse spesialister bør gradvis opphøre i løpet av en treårsperiode. Siden det er fylkeskommunene som genererer transportutgiftene i forbindelse med syketransport, bør et beløp tilsvarende disse utgiftene gå inn i de ordinære rammeoverføringene til fylkeskommunene, samtidig som den direkte statlige finansiering av syketransport opphører.
Sterkere forankring av det regionale samarbeid
Fylkeskommunene i hver region forpliktes til gjennom de regionale helseutvalgene å samarbeide om følgende:
Fordeling av regionfunksjonene
Gjestepasientordninger
Bindende avtaler om bruk av regionsykehusmidler
Søknader om eventuelle øremerkede tilskudd til regionfunksjoner
Søknader om godkjenning av spesialisthjemler, landsfunksjoner, flerregionale funksjoner, og regionfunksjoner.
Vedtak i disse sakene skal ikke kunne overprøves av den enkelte fylkeskommune, men et mindretall i det regionale helseutvalg skal kunne anke saken inn til staten. Oppmannsfunksjonen forankres sentralt i, eller utenfor Sosial- og helsedepartementet. Fylkeskommunene i hver region forpliktes til å utarbeide og rullere regionale helseplaner som skal godkjennes av statlige myndigheter.
I tillegg til den obligatoriske delen av samarbeidet, bør fylkeskommunene gjennom det regionale helseutvalget samarbeide om alle saker som fremmer rasjonell bruk av de samlede ressurser i helseregionen. Eksempler på slike saker er:
Eventuelle endringer i sykehusstrukturen i regionen
Funksjonsfordeling mellom alle, eller en del av, sykehusene i regionen
Kompetanseutvikling
Informasjonsteknologi, inkl. telemedisin
Ambulansetjeneste
Vedtak i den frivillige delen av samarbeidet kan overprøves av den enkelte fylkeskommunene, dersom det regionale helseutvalghet ikke på forhånd er gitt fullmakt til å gjøre endelig vedtak. I så fall gjelder samme ankemulighet som for den obligatoriske delen.
Økt statlig styring
Disse medlemmene mener at direkte statlig eierskap og styring ikke er løsningen på de utfordringer norsk helesevesen står overfor.
Disse medlemmene mener imidlertid at statlige myndigheter må bli langt mer aktiv i å kreve og benytte resultatinformasjon, og gi eksplisitte og entydige råd om organisering og omstilling. Det bør etableres en egen enhet i eller utenfor Sosial- og helsedepartementet, som til enhver tid bør ha detaljert oversikt over produksjon, planlagt produksjon på enkeltsegmenter, kompetanse, bemanning og kapasitet ved alle landets sykehus. Alle sykehus skal melde inn til denne enheten og sykehus, leger og fylkeskommuner skal kunne ta kontakt for å få vite om muligheter for raskere behandling for enkeltpasienter. Denne enheten skal både kunne styre gjennom pålegg, rådgivning og kunnskapsformidling. Aktuelle styringsområder er:
Sørge for at ventelistegarantien gjøres mer operativ, både ved å utarbeide klarere og bedre kriterier og ved at den har samlet oversikt over kapasitet m.v.
fordeling av legespesialisthjemler. Her må det samlede antall hjemler legges til grunn for den geografiske fordelingen
regulering av rammevilkår for private klinikker og laboratorier. Finansiering over folketrygden og bruk av offentlig tilsatt helseperonell bør ikke kunne gi disse institusjonene konkurransefortrinn i forhold til offentlige helsetilbud.
fastsetting av hva som til enhver tid skal regnes som lands-, flerregionale- og regionfunksjoner, og fordele lands- og flerregionale funksjoner.
statlig styring når det gjelder utdanning av helsepersonell, særlig legespesialister og spesialsykepleiere
markerere seg som aktive i styring og overvåking av landets sykehusvesen ved å vektlegge mål og resultatstyring. Dette innebærer at enheten må ta i bruk de målemetodene en faktisk har til rådighet til en aktiv oppfølging og rådgiving. Det kan etableres Best Practice funksjoner (frontfunksjoner) hvor en lar de beste sykehusene/fylkeskommunene avgjøre hva som er mulig på produksjonssiden. Slike analyser kan danne grunnlaget for råd til fylkeskommunene for hvor de bør sette inn innsatsen, både på det enkelte sykehus og vedrørende sykehusstrukturen.
skaffe systematisk kunnskap om flaskehalsproblemer m.v., og f.eks sette inn selektive tiltak på legefordelingssiden.
enheten bør ha økonomisk, juridisk og medisinsk kompetanse til å kunne gi entydige råd om strukturendringer som nedleggelse av sykehus, nisjespesialisering mv.
går inn med tiltak og retningslinjer der hvor hver enkelt sykehuseier blir for liten, f.eks vedr. kompetanse- og bemanningskrav.
Rikshospitalet
Ideelt sett bør det være et enhetlig drifts- og eieransvar for regionsykehusene. Dette taler for at Akershus fylkeskommune alene eller sammen med andre fylkeskommuner i helseregion 2 overtar Rikshospitalet. I 1998 står et helt nytt sykehusbygg klart, den gamle organisasjonen vil bli nedlagt og en ny opprettet. Dette vil være et ideelt tidspunkt for et eierskifte.
Det kompliserende med Rikshospitalet, i forhold til de andre regionsykehusene, er at sykehuset ligger utenfor regionen, at regionen er stor, at det er et stort antall fylkeskommuner i regionen, og at hospitalet har et stort antall landsfunksjoner.
Dersom det på kort sikt ikke er mulig å komme frem til en løsning basert på fylkeskommunal overtakelse, bør hospitalet på alle andre måter organiseres mer likt de andre regionsykehusene. Dette innebærer bl.a. at institusjonen bør nettobudsjetteres, og at utgifter fratrukket inntekter fra fylkeskommunene, bevilges som et nettobeløp som betraktes som et regionsykehustilskudd.
Forholdet til universitetene
Universitetet bør være representert i regionsykehusets styrende organ. For øvrig vises det til framstillingen i kapittel 13 x.
Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid - interfylkeskommunalt selskapß Ett annet mindretallet i utvalget, medlemmene Helga Fosse Hegrenæs, Ellen Gjerpe Hansen, Vivi Lassen og Gerd Vandeskog står sammen med resten av utvalget i synet på at det er behov for en sterkere regional samordning av sykehustjenestene. Etter at utvalget har vurdert flere modeller, står tre stykker igjen som alle kan tenkes å bidra til å realisere en slik målsetting: et løst formalisert fylkeskommunalt samarbeid (jf. kapittel 12.1), statlig eierskap gjennom et forvaltningsorgan med særskilte fullmakter (jf. kapittel 11.1) og en organisasjonsmodell der fylkeskommunene i den enkelte helseregion sammen eier og driver sykehusene gjennom et interfylkeskommunalt selskap (jf. kapittel 12.2). Disse medlemmergår inn for at fylkeskommunene i en helseregion sammen skal eie og drive sykehusene i regionen gjennom et interfylkeskommunalt selskap. Fylkeskommunene styrer selskapet gjennom et representantskap.
En selskapsform av denne typen vil skape større styringsmessig distanse mellom fylkeskommunene og sykehusene i spørsmål som angår strukturelle beslutninger. Samtidig vil fylkeskommunene, ved at de blir kjøpere av tjenester fra selskapet, fortsatt bestemme volumet på pasientbehandlingen innen det enkelte fylke. I tillegg til å legge forutsetninger for bedre regional samordning av sykehustjenestene, vil modellen innebære et klarere skille mellom bestillere og utfører av helsetjenester. Ved å bestemme volum på pasientbehandlingen vil fylkespolitikerne klarere kunne gå inn i rollen som «ombud» eller «pasienttalsmenn». Dette kan revitalisere fylkeskommunen som politisk arena.
Modellen innebærer at sykehusene blir liggende på samme forvaltningsnivå som i dag. I tillegg til de generelle argumentene for økt regional samordning, taler følgende argumenter for en slik modell:
Det blir mulig å løse strukturproblemene på det nivå der de eksisterer.
Det etableres et skille mellom bestillere og utførere av helsetjenester.
Lokale muligheter for prioritering mellom ulike tjenestetyper beholdes.
Modellen gir gode muligheter for kostnadskontroll.
Modellen legger til rette for fritt sykehusvalg.
Disse medlemmer vil understreke at dagens ordninger for interfylkeskommunalt samarbeid etter Kommuneloven (§ 27), ikke er et tilfredsstillende lovgrunnlag for et slikt samarbeid. Dette har sin årsak i at det tradisjonelle interkommunale og interfylkeskommunale samarbeidet ikke forplikter de deltakende parter sterkt nok i forhold til samarbeidstiltaket. Interfylkeskommunale selskap av den type som her beskrives, forutsetter et nytt lovgrunnlag. Disse medlemmer vil i denne sammenheng vise til at utredningen om lov om interkommunale selskaper (NOU 1995:17 «Om organisering av kommunal og fylkeskommunal virksomhet») har vært ute på høring, og at det arbeides i Kommunal- og arbeidsdepartementet med en Odelstingsproposisjon om denne saken. En viser til at Oslo kommune har hatt merknader til tilpasningen til en parlamentarisk styringsform, og forutsetter at dette blir løst. Proposisjonen vil ventelig bli fremmet overfor Stortinget ved årsskiftet 1996-1997.
Disse medlemmer vil i fortsettelsen diskutere nærmere hvordan en selskapsmodell kan organiseres, men vil første knytte noen kommentarer til de to andre alternativene som er aktuelle.
Problemer med «løst formalisert samarbeid» og «statlig overtakelse»
Det er innenfor dagens modell for eierskap, organisering og finansiering oppnådd flere mål som disse medlemmer vil framheve som positive: På flere områder har sykehussektoren maktet å omstille seg til nye behov og ta i bruk ny teknologi, det behandles flere pasienter nå enn noen gang tidligere ved sykehusene og norsk medisinsk forskning holder på mange områder et høyt nivå. Det er også slik at flere av problemene som idag eksisterer i sykehussektoren ikke direkte kan relateres til en organisasjonsmodell med fylkeskommunalt eierskap. Dette gjelder f.eks. personellproblemene og problemene med å oppfylle en ventelistegaranti med betydelige uklarheter. Når det gjelder mulighetene for å få til bedre regional samordning, skaper imidlertid dagens modell for eierskap, organisering og finansiering alvorlige problemer slik det er beskrevet flere steder i utvalgets innstilling (se f.eks. kap. 5, 6 og 7).
En videreutvikling av dagens ordning med et løst formalisert samarbeid mellom fylkeskommunene, kan i prinsippet skje på to måter som ikke utelukker hverandre, enten ved at de regionale helseutvalgene gis beslutningsmyndighet etter Kommunelovens § 27 eller ved at staten med hjemmel i Sykehusloven går sterkere inn og fastlegger regionale løsninger (jfr. diskusjonen i kapittel 12.1). Når det gjelder interkommunale samarbeidsordninger etter Kommuneloven, vil disse medlemmer påpeke at erfaringene er best i situasjoner der det er lavt konfliktnivå mellom de deltakende parter. I saker med høyere konfliktnivå, f.eks. i spørsmål som angår funksjonsfordeling, vil det være vanskelig å etablere denne type ordninger. En mulighet er i så fall at staten går inn og fastlegger klare retningslinjer for det regionale samarbeidet. Disse medlemmer er imidlertid redd at dette kan skape uklarhet i ansvarsforholdene mellom stat og fylkeskommuner. Bl.a. vil fylkeskommunene i et slikt system ha klare insentiv til å velte deler av kostnadene for ulike løsninger over på staten.
En modell med statlig overtakelse av sykehusene vil ha bedre muligheter for å løse problemer knyttet til funksjonsfordeling enn et løst formalisert fylkeskommunalt samarbeid, men har etter disse medlemmenes syn flere svakheter som gjør at modellen ikke bør velges. Et grunnleggende problem med statsdrift av tjenesteproduserende enheter som ikke utsettes for konkurranse, er manglende omstillingsevne og lav kostnadseffektivitet. Det er ikke gitt argumenter eller foreslått mekanismer i denne innstillingen som tilsier at disse problemene ikke vil bli betydelige innenfor en statlig sykehusforvaltning. Et annet problem ved statlig overtakelse er at sykehusene tas ut av den fylkeskommunale og regionale politiske kontekst. Dette kan gi lavere samsvar mellom befolkningens ønsker og sykehusforvaltningens prioriteringer enn tilfellet er idag. Resultatet kan bli en sykehussektor som er mindre følsom overfor pasientenes problem. Et tredje problem ved statlig overtakelse er redusert kontroll med de totale kostnadene. Et fjerde problem er at sykehussektoren kan bli for nært koplet til den daglige, nasjonale politiske debatt. Dette kan føre til at ulike pressgrupper får større gjennomslag på prioriteringene og at grupper som har helseproblemer, men samtidig er svakt representert i offentlige debatter, faller igjennom.
Etter disse medlemmenes syn er det behov for å beholde eierskapet til sykehusene på det fylkeskommunale forvaltningsnivå for å sikre godt samsvar mellom lokale ønsker og de prioriteringer som gjøres, og for å sikre omstillingsevne og høy kostnadseffektivitet. Det er samtidig behov for å introdusere organisatoriske mekanismer som øker den styringsmessige distanse mellom fylkestingene og sykehusene i spørsmål som bl.a. angår funksjonsfordelingen. En modell der et interfylkeskommunalt selskap overtar eierskapet til sykehusene, har begge disse egenskapene.
Disse medlemmer vil i det følgende diskutere tre forhold nærmere: 1) Formell organisering av interfylkeskommunale selskaper for sykehusene, herunder forholdet til universitetene, 2) myndighetsfordeling mellom fylkeskommunene og selskapene, og 3) implementering av modellen.
Formell organisering av interfylkeskommunale sykehusselskaper
Fylkeskommunene innen den enkelte helseregion går sammen og danner ett sykehusselskap. Dette gir samlet sett 5 såkalte regionale sykehusselskap, f.eks. kalt Nordnorsk Sykehusselskap, Midtnorsk Sykehusselskap, osv. Det regionale sykehusseskapet overtar eiendomsretten til alle fylkeskommunale somatiske og psykiatriske helseinstitusjoner innen den enkelte helseregion. De enkelte fylkeskommuners eierandel i selskapet kan fastsettes på flere måter, f.eks. på bakgrunn av det enkelte fylkes andel av totalbefolkningen innenfor helseregionen. Det kan i denne sammenheng være et poeng at grensene for helseregionene justeres eller at fylkeskommunenes stemmer vektes slik at ingen fylkeskommuner oppnår simpelt flertall alene i selskapets representantskap.
Disse medlemmer har også diskutert mulighetene for å opprette et rent driftsselskap for sykehusene. Sykehusene vil da være eid av fylkeskommunene og ikke av selskapet. Disse medlemmer vil imidlertid ikke anbefale en slik modell da den kan skape uklare ansvarsforhold når det gjelder investeringer og vedlikehold knyttet til sykehusene.
Sykehusselskapets øverste myndighet er et representantskap bestående av representanter fra den enkelte fylkeskommune. Representantskapet behandler overordnede styringsdokumenter som selskapets budsjett, regnskap og økonomiplan. Representantskapet fastlegger retningslinjer for funksjonsfordeling mellom sykehusene. Et styre valgt av representantskapet skal stå for den daglige oppfølgingen av representantskapets vedtak, herunder tilsyn med den daglige ledelsen av selskapet. Selskapet skal ha en daglig leder (regionselskapsdirektør) som står for daglig ledelse av selskapet. Sykehusene ligger direkte under regionselskapsdirektøren. Regionselskapsdirektøren har en stab til sin rådighet. Det er rimelig at deler av dagens fylkeshelseadministrasjoner overføres til denne staben.
Universitetene har som drøftet i i kapittel 13, spesielle interesser i forhold til sykehusene, spesielt regionsykehusene, i samband med undervisning og forskning. Det er etter disse medlemmers oppfatning ikke ønskelig at universitetene inngår som eiere i de regionale sykehusselskapene, bl.a. fordi dette vil bryte med universitetenes grunnleggende formål. Universitetene bør ved denne modellen få overført deler av dagens funksjonstilskudd, og på den måten bli satt i stand til å finansiere kjøp av undervisningstjenester og forskning fra sykehusselskapet. Universitetene vil på denne måten bli i stand til å stille sterkere krav til sykehusselskapet og sykehusene. Dette gir muligheter for å skape en tettere integrasjon mellom universitetene og alle sykehusene innenfor selskapet dersom det er ønskelig (jf. diskusjonen i kap. 13). Det er på denne bakgrunn rimelig at universitetene har representanter i styrene for sykehusselskapene, eventuelt som observatører.
Dagens statssykehus bør etter disse medlemmenes syn overføres til de regionale sykehusselskapene. Som hovedregel vil dette være relativt lite problematisk siden statssykehusene er nært knyttet til helsetilbudet i den helseregion der de er lokalisert. Når det gjelder Rikshospitalet og Det norske Radiumhospital, så er dette sykehus som også har mange flerregionale og landsdekkende funksjoner. Det er to muligheter for eierskap til statssykehusene innenfor et regionalt selskap:
En muligheter er at staten og fylkeskommunene i aktuelle regioner sammen danner et selskap som eier både statssykehusene og de fylkeskommunale sykehusene. Dette krever i så fall at selskapet etableres ved hjelp av en særlov. Når disse medlemmer ikke vil anbefale en slik løsning, er det fordi den kan skape uklare ansvarsforhold mellom fylkeskommunene og staten. Spesielt kan det bli et problem at fylkeskommunene ønsker å skyve en større del av finansieringen av selskapet over til staten.
En annen mulighet er at statssykehusene overføres de regionale sykehusselskapene. Dette kan innebære at staten bør delfinansiere flerregionale og landsdekkende funksjoner ved direkte tilskudd slik det gjøres i dag. Alternativet er at fylkeskommunene betaler for disse tjenestene etter bruk og basert på statlig fastsatte priser. Dersom en velger direkte statlig finansiering, står en overfor valg mellom at tilskuddet går til selskapet og at tilskuddet går direkte til det aktuelle sykehuset. Disse medlemmer vil ikke ta stilling til finansieringen av flerregionale og nasjonale funksjoner nå, men overlate dem til videre utredning dersom modellen med regionale sykehusselskaper velges.
De regionale selskapene vil i tillegg til å anskaffe helsetjenester ved egne sykehus, kunne inngå kontrakter med private produsenter av helsetjenester, både private sykehus og enkeltstående, private spesialister. Det kan i denne sammenheng diskuteres om refusjoner som idag utbetales direkte til private spesialister bør kanaliseres gjennom de regionale sykehusselskapene.
Som diskutert i kapittel 12, kan finansieringen av selskapet i prinsippet både skje ved at staten overfører økonomiske ressurser til selskapet, og ved at staten overfører ressurser til fylkeskommunen, som i neste omgang anskaffer helsetjenester fra Sykehusselskapet. Disse medlemmer mener at selskapet bør finansieres av fylkeskommunene. Dette har tre årsaker. For det første, gir en slik organisering gode muligheter for å holde kontroll med de totale kostnadene til institusjonshelsetjenesten. For det andre, vil fylkeskommunene beholde mulighetene til å tilpasse tjenestetilbudet til lokale ønsker. For det tredje, gir fylkeskommunal finansiering muligheter for å etablere et skille mellom «bestillere» og «utførere» av helsetjenester. Ved fylkeskommunal finansiering vil basisdelen av regionsykehustilskuddet kunne legges inn i rammeoverføringene til fylkeskommunene.
Disse medlemmer vil også undertreke at staten i framtiden må få en mer aktiv rolle, bla. for å sikre gjennomføringen av en nasjonal helsepolitikk. Staten må som idag legge de overordnede retningslinjene for helsepolitikken, og i tillegg ta et større ansvar for følgende forhold: en klarere definert ventetidsgaranti, fordeling av spesialister, rammevilkår for laboratorier, fastsetting av hva som er lands- og flerregionale funksjoner, utdanning av spesialister, samt evalueringer og resultatoppfølging av de regionale selskapenes kvalitet, produksjon og produktivitet.
Myndighetsfordelingen mellom fylkeskommunene og selskapet
Disse medlemmene vil vise til kapittel 12.2, der de rettslige sidene ved interfylkeskommunale selskap er beskrevet, og til NOU 1995:17 for ytterligere diskusjoner. Her går det bl.a. fram at:
Det interfylkeskommunale selskapet skal være et eget rettssubjekt. Selskapet vil således rettslig og økonomisk være skilt ut fra deltakerkommunene og selv disponere sin inntekt og formue innenfor lovens og selskapsavtalens rammer.ßEYDen enkelte deltaker i et fylkeskommunalt selskap vil hefte ubegrenset for en prosent- eller brøkdel av selskapets forpliktelser.
Når det gjelder omfanget av tjenesteproduksjonen, vil dette bestemmes av de kontrakter som inngås mellom selskapet og den enkelte fylkeskommune. Gjennom kontraktene må det ved inngangen til hver avtaleperiode fastsettes et basisvolum for den enkelte fylkeskommunes etterspørsel og en pris for behandlingene, f.eks. basert på DRG-kostnader. Disse medlemmene vil i denne sammenheng understreke at utkastet til ny lov om interkommunale selskap legger opp til 4-årige økonomiplaner.
Dersom det da er variasjoner mellom fylkeskommunene når det gjelder ønsket nivå på pasientbehandlingen, vil dette gi seg utslag i varierende aktivitet ved selskapets sykehus. Variasjonen vil langt på vei følge fylkesgrensene. Dersom fylkeskommunene ønsker flere sykehusbehandlinger enn det de i utgangspunktet har forpliktet seg å kjøpe fra selskapet, kan dette skaffes til veie ved å inngå tilleggskontrakter. Kontraktene kan her være basert på rammer, stykkpris eller en kombinasjon av disse elementene. Når det gjelder etterspørsel utover basisvolumet, vil fylkeskommunene i tillegg til å anskaffe tjenester fra det selskap de selv er deleiere i, kunne kjøpe tjenester fra andre regionale sykehusselskaper eller fra private helseprodusenter. Dette vil kunne utnytte eventuell «rest-kapasitet» i helsesystemet og bidra til effektivitespress på sykehusselskapene.
Implementering av en modell med interfylkeskommunale selskaper
Disse medlemmer vil påpeke at en modell som er svært lik den som her beskrives, er under utprøving i Vest-Sverige (jfr. kap 12.2). En selskapsmodell vil imidlertid gå lengre i retning av regional samordning enn den i Vest-Sverige i og med at eierskapet til sykehusene overføres selskapet. Erfaringer fra prosjektet i Vest-Sverige bør følges nøye i tiden framover. Det bør også påpekes at den modellen som her foreslås, i første omgang kan gjennomføres som et forsøksprosjekt i en helseregion. Når bestemmelse om innføringen av modellen i full skala eventuelt fattes, vil det etter disse medlemmenes syn kreve at Sykehusloven pålegger fylkeskommunene å benytte modellen.
Regionalisert sykehusvesen med staten som eierß Et tredje mindretall i utvalget; medlemmene Jan Grund, Paul Hellandsvik (utvalgsleder), Kari Kjenndalen og Ole D. Mjøs står sammen med utvalget i synet på at det er behov for en sterkere regional samordning av spesialisthelsetjenestene. Disse medlemmene mener imidlertid at en statlig overtakelse av eierskap og drift til sykehusene gir det beste grunnlag for at en slik regionalisert modell skal fungere i praksis. I de følgende avsnittene oppsummeres de sentrale argumentene for disse medlemmenes syn, fulgt av konkrete innspill til hvordan en slik modell kan realiseres:
Med begrensede økonomiske og faglige ressurser må kapasitet og kompetanse fordeles ut fra et helhetlig perspektiv. I mange år har nå fylkeskommunene spilt en sentral rolle i utviklingen av spesialisthelsetjenesten i Norge. Likevel ser en idag at fylkeskommunene er i ferd med å bli for små forvaltningsenheter for sykehusene. Dette har i første rekke sin årsak i den omfattende spesialisering og utvikling av tjenestetilbud som har funnet sted, en utvikling som fortsetter å akselerere. Økt spesialisering innebærer at det trengs større nedslagsfelt eller befolkningsunderlag for en gitt tjeneste. Videre har både overføringen av somatiske sykehjem til kommunene fra 1988, og reformen av helsevern for psykisk utviklingshemmede av 1991, medført at helseoppgaver har blitt overført fra fylkeskommunene til kommunene. Fylkeskommunen framstår dermed ikke lenger som en naturlig samordnende forvaltningsenhet for spesialisthelsetjenesten. I noen tilfeller skaper også fylkesgrensene kunstige barrierer mellom befolkningsgrupper; det kan være kortere vei til nærmeste sykehus i nabofylket enn det er til nærmeste sykehus i eget fylke.
For å løse en del av de problemene som oppstår i dagens system og oppnå nasjonale helsepolitiske mål, har Staten i økende grad grepet inn i styringen av sykehusene med ulike økonomiske virkemidler. Dette innbærer at fylkeskommunenes reelle handlingsrom er blitt gradvis redusert, samtidig som finansiering og organisering av sykehusvesenet er blitt uoversiktelig og lite målrettet.
I en sammenligning av de ulike modellene for regional samordning av sykehusene legger disse medlemmene stor vekt på det faktum at modeller basert på fortsatt fylkeskommunalt eierskap ikke løser de fundamentale uklarheter som i dag eksisterer med hensyn på ansvars- og myndighetsforhold. Løst formalisert regionalt samarbeid gir mulighet for fortsatte spillsituasjoner og rivalisering mellom de deltakende fylkene, noe som gir en lite effektiv ressursutnyttelse og et samlet sett dårligere tilbud for pasientene. Et regionalt samarbeid basert på selskapsdannelse vil ivareta behovet for regionalisering bedre enn i dag, men disse medlemmene ser heller ikke at denne modellen i tilstrekkelig grad ivaretar hensynet til omstilling og utvikling. Disse medlemmene stiller seg for øvrig tvilende til realismen i forslaget.
Medlemmene Grund, Hellandsvik, Kjenndalen og Mjøs foreslår at sykehusene blir statlige og styres gjennom et forvaltningsorgan med spesielle fullmakter, kalt Statens sykehusforvaltning (jf. kapittel 11.2). Statens sykehusforvaltning bygges opp med en relativt beskjeden sentral ledelse, og fem regionkontorer lokalisert i tilknytning til regionsykehusene. Stortinget vedtar de økonomiske rammene for virksomheten, og legger overordnede føringer for Statens sykehusforvaltnings beslutninger i spørsmål som angår struktur og organisering. Bevilgninger til Statens sykehusforvaltning gis i form av økonomiske rammer for hele virksomheten. Polikliniske refusjoner inngår i rammen. Midler til universitetsfunksjonene formidles via universitetene, basert på avtaler om kjøp av tjenester.
Sentraladministrasjonen i Statens sykehusforvaltning tildeler midler til regionkontorene basert på faste kriterier bestemt av Stortinget. Sentraladministrasjonen vil også ha ansvar for å foreta innsamling av data om sykehusenes produksjon og kvalitet, og analysere disse ut fra de mål som gjelder for virksomheten. Den skal videre ha et overordnet ansvar for utvikling av personalpolitiske retningslinjer, reglementer og avtaler i samarbeid med tjenestemannsorganisasjonene.
Regionkontorene vil ha ansvar for å tildele midler til det enkelte sykehus, samordne tjenesteproduksjon og sikre organisering av kompetanseutvikling og etter/videreutdanning av helsepersonell. Regionkontorene forvalter avtalene med universitetene om undervisning, veiledning og forskning. Finansieringen av virksomheten ved det enkelte sykehus kan variere mellom rammekontrakter, spesifikke avtaler om produksjon/kvalitetsmål, stykkpriskontrakter eller kombinasjoner av disse (jf. kap. 8.3). Det bør åpnes for regional variasjon i utforming av kontrakter mellom regionkontoret og det enkelte sykehus.
Denne modellen bygger på at Stortinget har den overordnede politiske styringen og fastsetter nasjonale mål for drift av sykehusvesenet. Disse medlemmene vil understreke viktigheten av lokal medvirkning i utforming og prioritering av tiltak. Det forutsettes at fylkestingene uttaler seg om regionale årsplaner og budsjetter. Rådgivende utvalg kan være knyttet til det enkelte regionkontor, og det enkelte sykehus kan ha tilknyttet ett eller flere brukerråd. Det understrekes også at den foreslåtte organiseringen bygger på at Statens helsetilsyn må gis mulighet for oppfølging, tilsyn og kontroll av Statens sykehusforvaltning på alle nivåer.
Disse medlemmene legger stor vekt på disse egenskapene ved en regional modell der staten har eier- og driftsansvaret for alle sykehusene:
Modellen sikrer gjennomføring av en helhetlig nasjonal sykehuspolitikk. Det er lettere å realisere målet om størst mulig likeverdighet i tilbudene om det er én eier og ikke 20 eiere. Dessuten er det lettere å unngå unødvendige dubleringer av spesialiserte helsetilbud om alle sykehusene eies av staten. De fleste av dagens fylkeskommuner har store problemer med å foreta nødvendige omlegginger i sykehusstrukturen. Når knappe ressurser koordineres og ses i sammenheng, øker effektiviteten og det blir mulig å behandle flere pasienter.
Modellen sikrer overordnet politisk styring kombinert med stor institusjonell frihet for sykehusforvaltningen. Storting og regjering fastlegger de overordnede retningslinjer og mål. Statens sykehusforvaltning vil ha stor frihet i den daglige drift. Det skal være en moderne desentralisert statlig sykehusforvaltning som eier sykehusene.
Modellen ivaretar fremtidens utfordringer til kvalitet, omstilling og samordning.
Modellens statlige element innebærer at det regionale samarbeidet blir stabilt over tid.
Modellen gir publikum klare grenser for hvem som har ansvar. Ved at staten eier alle sykehus, blir det samsvar mellom publikums oppfatning av overordnet ansvar for helsepolitikken og det faktiske ansvar og myndighet.
Modellen gir universitets- og sykehusfunksjonen samme eier og finansieringskilde. Det blir dermed langt lettere å ivareta sykehusenes forsknings- og undervisningsoppgaver. Det blir lettere å samordne den langsiktig kompetanseutvikling og pasientbehandling.
Modellen innebærer at Rikshospitalet og Det norske radiumhospital ikke skifter eier.