NOU 2001: 31

Når ulykken er ute— Om organiseringen av operative rednings- og beredskapsressurser

Til innholdsfortegnelse

6 Utvalgets syn på dagens oppgaveløsning og problemområder

6.1 Innledning

Dette kapittel behandler i første rekke redningstjenesten, men i noen grad dagens beredskap mot katastrofer og lignende også når de ikke er redningstilfelle. I tillegg til generelle og positive karakteristikker angis det flere konkrete problemområder som til dels er utslag av de forhold som ledet til at utvalget ble nedsatt. At det finnes problemområder må likevel ikke svekke de positive hovedkonklusjonene.

6.2 Redningstjenesten nyter stor tillit

Det er utvalgets bestemte inntrykk at befolkningen har stor tillit til redningstjenesten, hva enten det gjelder store redningsoperasjoner som ledes av en redningssentral eller hva angår mindre aksjoner som gjennomføres på lokalt nivå. Tilliten bygger for det første på at innsatspersonellet gjennomgående opptrer kompetent og med stor innsatsvilje. For det andre skaper de praktiske utslag av samvirkeprinsippet tillit, idet berørte og publikum ser at alle instanser som kan bidra, gjør en innsats. Økende evne fra redningstjenestens forskjellige ledd til å informere godt, styrker tilliten.

Også spesielt krevende aksjoner blir godt gjennomført av redningstjenesten.

Granskningskommisjonen etter hurtigbåten Sleipners forlis 26. november 1999 sier at Hovedredningssentralens ledelse av redningsaksjonen var profesjonell og effektiv under de rådende forhold, og at andre offentlige og private institusjoner gjorde en meget god innsats under Hovedredningssentralens ledelse. Kommisjonen roser også de frivillige på land og ikke minst besetningene på de fartøyer som deltok i redningsaksjonen.

Granskningskommisjonen etter jernbane-ulykkene på Åsta 4. januar 2000 og på Lillestrøm 5. april samme år, sier om redningsaksjonens kritiske fase på Åsta at den samlet ble godt gjennomført og at organisasjonen på Lillestrøm i hovedsak fungerte godt under hele aksjonen.

Begge kommisjoner trekker frem noen svakheter ved gjennomføringen av aksjonene, men påpeker at disse trolig ikke hadde betydning for hendelsesforløpet.

6.3 Den øvrige beredskap

Det operative system for håndtering av atomulykker er utviklet etter Tsjernobyl-ulykken i 1986. Det har vært gjenstand for revisjoner etter det, og er nylig evaluert.

Som følge av atomulykkers særegne karakter, er det behov for en egen sentralisert beredskapsorganisasjon for denne type hendelser. Kriseutvalget for atomulykker representerer en reell beredskap også i akuttfasen og har de nødvendige fullmakter og de nødvendige rutiner for samarbeid med redningstjenesten, kommuner, fylkesmenn og andre beredskapsenheter.

Arbeidet med etablering av en interkommunal beredskap mot akutt forurensning har medført en vesentlig kvalitetsheving av beredskapen mot akutt forurensning. Dette gjelder i første rekke den generelle aksjonskompetansen i regionene samt kunnskaper om andre kjemikalier enn petroleumsprodukter. Miljørisikovurderingene har bidratt til en mer treffsikker oppbygging av beredskapen. Både SFT og DBE mener at den kommunale beredskapen mot akutt forurensning er på et akseptabelt organisatorisk og planmessig nivå. Helsevesenets muligheter til å behandle kjemikalieskadde er mangelfull. Det pågår et arbeid i regi av Justisdepartementet med hensyn til beredskap ved kjemikalieulykker.

Systemet for håndtering av andre større kriser enn de som faller inn under en særlig beredskapsorganisasjon, er i hovedsak bygget opp omkring kommuners, fylkers og enkeltetaters beredskaps- og krisesystemer. På fylkesnivå og sentralt nivå bygger disse blant annet på erfaringene fra orkanen på Nordvestlandet i 1992 og flommen på Østlandet i 1995. De kommuner som har gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser, tatt beredskapshensyn i kommunal planlegging og etablert egen kriseberedskap, har gode forutsetninger for å møte ikke bare mindre kriser, men også store kriser som naturkatastrofer og lignende. Det er imidlertid varierende i hvilken grad kommunene har tatt beredskapsutfordringene på alvor, og også for kommuner som har gjort dette, er det et problem at kommunens roller og ansvar ikke er klart definert.

6.4 Tilstrekkelige operative ressurser sett under ett

Utvalget mener at redningstjenesten og katastrofeberedskapen totalt sett har tilfredsstillende operative ressurser. For redningstjenesten innebærer samvirkeprinsippet at det kan trekkes på alle egnete offentlige ressurser, og de frivillige organisasjoner utgjør et betydelig element, både på personell- og utstyrssiden. Også private ressurser vil være tilgjengelig om nødvendig. For eksempel har både brannvernloven og helseberedskapsloven hjemler for rekvirering eller bruk av privat eiendom hvis det er nødvendig, og også den ulovfestede nødretten vil kunne gi anledning til å bruke private ressurser i redningstjeneste og katastrofeinnsats.

Det er utvalgets oppfatning at de operative redningsressurser sett under ett vil være tilstrekkelige også ved fredstidskatastrofer. Med nødvendig forsterkning, i første rekke fra Sivilforsvaret, har redningstjenesten trolig ressurser nok til også å takle de fleste situasjoner som omfatter terroranslag med konvensjonelle midler. Når det gjelder anslag med ABC-stridsmidler, har imidlertid situasjonen vært lite tilfredsstillende. Dette gjelder både beskyttelse av redningsmannskapene under innsats, dekontaminerings- og behandlingsmuligheter for personer som har vært utsatt for slike stridsmidler, og dekontaminering av materiell. Etter terroranslagene mot USA i september 2001 er det imidlertid igangsatt en opprusting av helsevesenets og nødetatenes utstyr og kompetanse på dette felt. Det vises til St.prp. nr. 3 (2001-2001) Om endring av bevilgningene på statsbudsjettet for 2001 for å styrke den helsemessige beredskap mot atom-, biologiske og kjemiske våpen og til St.prp. nr. 7 (2001-2002) Tilleggsbevilgning på statsbudsjettet for 2001 knyttet til beredskapsformål. Innkjøp, opplæring og annen koordinering hva angår nødetatenes behov, skjer i regi av Sivilforsvaret.

At de operative ressurser ellers totalt sett er tilstrekkelige, er ikke det samme som at de er fordelt på optimal måte eller at ressursmangel ikke kan være et reelt problem i en enkelt etat, et enkelt distrikt eller i en kommune. Det har imidlertid ligget utenfor utvalgets muligheter og mandat å kartlegge slik mangler. Utvalget har heller ikke vurdert utstyr og materiell. Det er de respektive fagmyndigheter som har ansvaret for at innsatsenhetene har tilstrekkelige og hensiktsmessige fysiske ressurser.

Utfordringen ligger i å ha et system som gjør ressursene tilgjengelig der det er behov for dem og som gjør det mulig å utnytte dem til fulle. Det er store lokale og regionale forskjeller i behov og betingelser i så måte.

Det vil alltid være et potensial for bedre ressursutnyttelse innenfor et så sammensatt felt som redningstjeneste og katastrofeberedskap. Samvirkeprinsippet omfatter alle «egnete offentlige ressurser», og forbedringer kan bestå i å gjøre alminnelige offentlige ressurser som har mindre betydning i rednings- og katastrofeberedskap bedre egnet som beredskapsressurser. Man kan også tenke seg at private ressurser i større grad stilles til rådighet for beredskapsformål. Utvalget foreslår i pkt. 11.4 en lovhjemmel for at industrivernpliktige bedrifters beredskapsressurser kan kreves benyttet av redningstjenesten. Tilsvarende hjemmel kan inntas i konsesjonsvilkår for konsesjonspliktig virksomhet.

Utvalget vil understreke at den enkelte fagmyndighet løpende må vurdere behovet for rednings- og beredskapsressurser innenfor eget fagområde.

6.5 Problemområder

6.5.1 Innledning

Det følgende er en oversikt over forhold der utvalget har registrert behov for forbedringer eller forslag til endringer. Problemene er av ulik karakter og omfang. Noen av punktene har gyldighet bare for redningstjenesten, andre gjelder - i varierende grad - også annen form for kriseberedskap og - håndtering. Flere punkter er nærmere omtalt andre steder i rapporten, og noen gjelder spørsmål som er til behandling av andre instanser enn utvalget. I fremstillingen nedenfor knyttes det likevel kommentarer til de enkelte punkter.

6.5.2 Kollektiv redningsledelse

Etter organisasjonsplanen for redningstjenesten består så vel hovedredningssentralene (HRS) som de lokale redningssentraler (LRS) av en kollektiv operativ ledelse under formannskap av politimesteren. Den kollektive ledelse kan innkalle rådgivere innenfor et hvilket som helst fagfelt.

Den kollektive ledelse har representanter for flere offentlige etater. Som representant for telemyndigheten har Telenor erstattet Televerket. Det kan reises spørsmål om det er riktig at et kommersielt selskap er representert i et beslutningsorgan som LRS og HRS.

Det er flere år siden det ble foreslått at representanter for Sivilforsvaret og de frivillige organisasjoner burde inn som faste medlemmer i den kollektive redningsledelse i LRS. I praksis innkalles representanter for disse flere steder oftere enn mange faste medlemmer av redningsledelsen, men da som rådgivere.

Den kollektive ledelse i LRS og HRS skal etter planen varsles og forutsetningsvis innkalles ved større redningstilfelle og orienteres summarisk om mindre tilfelle. I praksis er det svært sjelden at hele den kollektive ledelse innkalles. Oftere innkalles enkeltmedlemmer av denne ledelsen. Det er politimesteren som forutsetningsvis skal vurdere behovet for å innkalle den kollektive ledelse eller deler av denne.

Utvalget mener en kollektiv ledelse er av betydning for en effektiv og kvalitetsorientert redningstjeneste, men vil vurdere sammensetningen av kollegiet i forhold til de utfordringer som foreligger. En spesiell problemstilling er hvorledes vi skal involvere den aktuelle kommune i den overordnede ledelse av redningsaksjonen. I dag er det vertskommunen hvor politidistriktsledelsen er lokalisert som er representert i redningsledelsen med sin brannsjef, helsesjef og havnesjef og ikke den kommunen som er rammet av ulykken.

I de tilfelle hvor den kollektive ledelse eller deler av denne ikke er innkalt, vil det i LRS være politidistriktets operasjonssentral eller, i de mer komplekse sakene, politidistriktets operative stab som har den overordnede ledelsen. I HRS vil det i tilsvarende situasjoner være de fast ansatte redningsledere som har den overordnede ledelsen. Politimesteren vil varsles i de tilfelle hvor det vil være behov for en styrket overordnet ledelse eller der hvor spørsmålet bør vurderes både i LRS og HRS.

Utvalget vil komme tilbake til sine vurderinger i kap. 8.

6.5.3 Varsling og kommunikasjon

Varsling av en hendelse er en forutsetning for innsats. Varslingen må komme frem til rette instans så fort som mulig.

Et gjennomgående problem, ved så vel redningstilfelle som andre ulykker, er at vedkommende kommuneledelse ikke blir varslet. Andre kommunale etater enn brannvesen og helsetjeneste vil, som det fremgår av punkt 4.2.4, ha viktige oppgaver under og etter en krisehåndtering. Skal disse oppgavene løses tilfredsstillende, må kommunen få tidligst mulig varsel. Dette må gjenspeiles i nødetatenes varslingsplaner, og kommunene må ha rutiner for å kunne motta og reagere adekvat på slike varsler.

Utvalget har registrert at nødetatene i noen tilfelle ikke har varslet videre til andre instanser der dette burde vært gjort. Dette gjelder så vel varsling innen eget system som på tvers av etatsgrensene. Et eksempel på det første er det når AMK-sentralene ikke varsler andre AMK-sentraler eller bare akuttmedisinsk tjeneste og ikke samtidig vedkommende kommunehelsetjeneste. Et eksempel på det andre er det når AMK-sentralen ikke varsler politiet eller redningstjenesten eller politivakta ikke tilkaller ambulanse umiddelbart der forholdene tilsier det. Nye forskrifter for AMK-sentralene er for tiden ute til høring, og Justisdepartementet har etablert et eget prosjekt for å utrede et felles nødnummer til erstatning for de tre numrene 110, 112 og 113. Utvalget har derfor ikke gått nærmere inn på denne problematikken.

Når det gjelder varsling av skipsulykker langs kysten, har det i det siste vært tilfeller der bedre varsling ville lettet operasjonen. Problemstillingen er en del av regjeringens handlingsplan for økt sikkerhet og beredskaps langs kysten. Utvalget vil her peke på at enkel organisasjon og klare ansvarslinjer vil bidra til at varsling skjer hurtig og til riktig instans. Det har en side til overvåking av kysten og hvem som kan varsle om at noe er galt. Det har også en side til hvem som skal motta varsel og hvem som skal tre i aksjon. Det siste er et spørsmål om redningstjenestens oppgaver, som er behandlet i kap. 7.

Kommunikasjon mellom aktørene under en aksjon er viktig, og sambandsproblemer er blant de operative problemer som forekommer hyppigst. Også med hensyn til slik kommunikasjon pågår det et eget prosjekt i Justisdepartementets regi, der man bygger på en kommersielt tilgjengelig teknologi, TETRA, som kan gi beskyttet samband mellom deltagerne i redningstjenesten foruten internkommunikasjon innen den enkelte etat. Utvalget har ikke vurdert løsninger på dette området.

6.5.4 Utdanning

Utdanning innen redningsfag og krisehåndtering foregår ved flere skoler, særlig Politihøgskolen, Norges brannskole og Sivilforsvarets skoler. Luftfartsverket har et eget treningssenter for brann og havari som skal samlokaliseres med Norges brannskole. Frivillige organisasjoner forestår opplæring av egne medlemmer, og også utenforstående. Dessuten gir enkelte private skoler kurstilbud til redningspersonell.

Medisinsk utdanning av ambulansepersonell har vært et fylkeskommunalt ansvar, og utdanningskrav og -tilbud har variert. Utvalget viser til behandlingen i Stortinget av akuttutvalgets innstilling (NOU 1998:9) og St. meld. nr. 43 (1999-2000) og understreker at kvalifisert ambulansepersonell er en viktig faktor i helsedelen av redningstjenesten og at kvalifikasjonene også må omfatte samhandling med de øvrige aktører i redningstjenesten og funksjoner og samordning på skadested. Det er også et stort behov for utdanning av leger i redningsarbeid, og da særlig leger i kommunehelsetjenesten. Det vises også til det som sies nedenfor i punkt 6.5.10 om medisinsk ledelse på skadested.

Hva angår brannmannskaper, har det vært en stor forbedring i kvalifikasjoner siden 1996, men fortsatt har bare en svært liten andel av deltidsmannskapene forskriftsmessig utdannelse. DBE og Norges brannskole har iverksatt et omfattende utdannelsesprogram for å rette på dette.

Når denne deltidsreformen er gjennomført, må det vurderes om etatskolene samlet sett har en utdannelseskapasitet som overstiger offentlige etaters behov.

De forskjellige etatskolene gir til dels opplæring i de samme fag, for eksempel innen skadestedsledelse, førstehjelp og brannfag. Utvalget vil understreke at opplæringen må være enhetlig, slik at aktører med kurs fra forskjellige skoler kan samvirke uten problemer.

Norges brannskole er besluttet overført til Arbeids- og administrasjonsdepartementet og Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern. Utvalget mener at en organisatorisk samordning av skolen med andre skoler kan være aktuell, avhengig av organiseringen av de operative ressursene.

6.5.5 Øvelser

Etter utvalgets oppfatning holdes det generelt for få rednings- og katastrofeøvelser. Det er imidlertid store variasjoner, og i alle ledd og nivåer er beredskapet best der planverk og ressurser bygger på enten konkrete erfaringer eller avholdte øvelser.

Det er særlig et behov for flere samøvelser med flere aktører, slik at ledelse og samordning blir prøvet. Hovedredningssentralene, flere fylkesmenn, lokale redningssentraler og kommuner holder jevnlig slike øvelser, men andre fylkesmenn, lokale redningssentraler og kommuner ikke holder slike øvelser så ofte som ønskelig. I noen grad er dette utslag av ressursknapphet. Det forekommer også praktiske problemer som at offentlige etater avholder øvelser i vanlig arbeidstid og at personell fra frivillige organisasjoner da ikke kan delta. Manglende samøvelser skyldes imidlertid i første rekke en for lav prioritering av beredskapsarbeid eller for dårlig fokus på samordning- og ledelsesfunksjonen.

Overordnete myndigheter bør gjennom regelverk eller på annen måte stille konkrete og bindende krav til øvelsesfrekvens og -innhold. Utvalget vil også peke på at øvelse av enkeltfunksjoner, for eksempel såkalt papirøvelse av samordning og ledelse, ikke behøver være særlig ressurskrevende.

Forvaltningen av ressurser som utstyr og øvelsesanlegg bør stimulere til økt øvelsesaktivitet. Utvalget er kjent med ønsket fra beredskaps- og nødetatene i Bergensregionen om et fleretatlig beredskapssenter på Hordaland sivilforsvarsleir. Utvalget har ikke vurdert prosjektet konkret, men felles bruk av infrastruktur vil generelt være god utnyttelse av ressurser og stimulere både til øvelser innen den enkelte etat og til samøving.

6.5.6 Samarbeid mellom aktører - generelt

Det er lokale variasjoner med hensyn til hvordan samarbeidet innen redningstjenesten foregår og i hvilken grad man får utnyttet fordelene ved samvirkeprinsippet fullt ut. Det samme gjelder også i annen form for ulykkes- og kriseberedskap som forutsetter samvirke mellom etater og organisasjoner.

Slike variasjoner er i mange tilfelle utslag av fornuftige lokale tilpasninger og av godt lokalt samarbeid. Lokalt samarbeid må stimuleres, men lokale særløsninger kan gå på bekostning av evnen til å samarbeide også med andre aktører om det skulle bli nødvendig, for eksempel i en katastrofesituasjon. Samarbeids- og bistandsordninger bør i størst mulig grad være standardiserte, og eventuelle lokale tilpasninger må ikke gå lenger enn de særlige forhold lokalt tilsier.

Samarbeid og samordning fungerer noen steder dårlig. Mangel på kontakt, revirtenkning og manglende oversikt over risikobildet i området kan være blant forklaringene på slike situasjoner. Et godt operativt konsept vil i noen grad kunne bøte på denne type problemer, men utvalget vil likevel understreke at alle ledd i et samvirke har ansvar for at samvirket fungerer. Dessuten ligger det et særlig ansvar på de overordnete instanser og på de etater som er tillagt ledelse og samordning.

Beredskap mot større ulykker som ikke er redningstilfelle varierer på samme måte hva angår samarbeid og samordning lokalt og regionalt. Fordi slike ulykker kan ha svært ulik karakter og derfor må håndteres ulikt, vil beredskapen i større grad enn for redningstjenesten måtte basere seg på samarbeids- og bistandsavtaler. Også for slike avtaler gjelder imidlertid at de bør være mest mulig standardiserte og at lokale tilpasninger verken må gå lenger enn de særlige forhold lokalt tilsier eller gå på bekostning av evnen til å bistå utenfor lokalt samarbeidsområde.

6.5.7 Forholdet mellom offentlige og frivillige ressurser

Forholdet mellom offentlige etater og frivillige organisasjoner er gjennomgående godt. Noen steder opplever frivillige organisasjoner et konkurranseforhold til offentlige bistandsressurser, blant annet Sivilforsvaret. Andre steder er det et nært og fruktbart samarbeid eller en situasjon der de frivillige og offentlige ressurser utfyller hverandre på en god måte.

Som det vil fremgå senere i rapporten, har nødetatene, kommunene og andre med primæransvar behov for så vel offentlige som frivillige bistandsressurser. Blant annet forutsetter beredskap mot omfattende ulykker at det om nødvendig er tilgang på store mannskapsstyrker med tilhørende utstyr. Ved de hendelsene som forekommer ofte, vil det bare være behov for en mindre del av disse styrkene, men det må unngås at det er den samme del av styrken som brukes hver gang. Styrker som ikke brukes, vil være uten erfaring og dessuten demotivert. Dette vil særlig ramme frivillige organisasjoner, der motivasjon er en helt avgjørende forutsetning, men også offentlige bistandspersonell må ha motivasjon og erfaring. Skal man ha de mannskapsstyrker tilgjengelig som kreves i et katastrofetilfelle, må alle enheter brukes i aktuelle hendelser og delta i øvelser. At deler av de totale bistandsressursene aldri tas i bruk i det daglige, gir dårlig beredskap mot de store ulykkene.

6.5.8 Uklarheter om redningsaksjon eller ikke

Det vil sjelden være uklarhet om en innsats gjelder liv og helse. Derimot kan det i noen tilfelle være uklart om det er behov for en samordnet innsats av flere etater, slik at redningstjenesten skal tre i aksjon, eller om man står overfor et oppdrag for helsetjenesten alene. Utvalget mener at i tvilstilfelle må redningstjenesten ved politi eller hovedredningssentral varsles. Det er bedre å utløse en redningsaksjon for meget enn å stå overfor en situasjon der helsetjenesten ikke får behandlet pasienten på beste måte, for eksempel fordi vedkommende ikke er funnet eller frigjort.

Det er også viktig at det er klart hvem som har det avgjørende ord når det er tvil eller uenighet om det foreligger et redningstilfelle. I dag er situasjonen den at når redningstjenesten er varslet, er det den som avgjør om en redningsaksjon skal igangsettes. Det er også den som avgjør når en iverksatt aksjon skal avsluttes slik at andre overtar ansvaret for eventuelt etterarbeid. I kap. 7 drøfter utvalget spørsmålet i tilknytning til utvidete oppgaver for redningstjenesten.

6.5.9 Offentlige foretak og privatisering av tjenesteyting

Offentlig virksomhet organiseres i stigende grad som egne foretak, helt eller delvis eid av stat, fylkeskommune eller kommune. Brann- og havaritjenesten på Gardermoen er for eksempel en del av Oslo lufthavn AS. Tjenester som tidligere var offentlige oppgaver, tilbys nå i stedet eller i tillegg av næringslivet. Dette gjelder også områder som er viktige for rednings- og katastrofeberedskap, som telekommunikasjon og helsetjenester. Det offentlige kjøper dessuten tjenester som fortsatt anses som kommunenes, fylkeskommunenes eller statens ansvar, av private aktører. Dette er vanlig hva angår ambulansetjeneste.

Denne utvikling reiser spørsmål i forhold til samvirkeprinsippet. For det første: Plikter offentlige foretak og private tjenesteytere å bidra under konkrete aksjoner? For det andre: Plikter de å ha en beredskap, for eksempel delta i øvelser? For det tredje: Har de krav på vederlag for utført tjeneste?

Trolig kan ikke rent private rettssubjekter, som privatpersoner og selskaper, pålegges å holde særlig beredskap eller delta i ulykkesinnsats uten at det har hjemmel i lov eller avtale. Som eksempel på personell som er pålagt plikt til innsats, men ikke til beredskap, kan nevnes helsepersonelloven § 8 om øyeblikkelig hjelp - som også gjelder helsepersonell som er privatansatte eller selvstendig næringsdrivende. Som eksempel på selskap med avtaleforpliktelser, kan nevnes Telenor. Selskapet har avtale med redningstjenesten om levering av telekommunikasjonstjenester mot vederlag, men det har vært et problem å få gitt feilretting og lignende særskilt prioritet.

Utvalget vil understreke at forholdet til ulykkesberedskap må vurderes ved organisering av offentlig virksomhet som foretak og ved utsetting av offentlige tjenester. Det må inngås avtaler som sikrer at de nødvendige ressurser og tjenester er tilgjengelige ved behov og som regulerer vederlagsspørsmålet. Det er lite tilfredsstillende at det oppstår tvist i ettertid om en tjenesteyter har krav på vederlag eller ikke.

Utvalget vil også peke på at krav til offentlige etater om egen inntjening, representerer et lignende problem. Som eksempel kan nevnes at det har vært uenighet om redningstjenesten skal betale for nødvendige kart fra Kartverket.

Organiseringen av spesialisthelsetjenesten i statlige helseforetak fra 1. januar 2002, medfører ikke endringer i denne tjenestens rolle og forpliktelser etter samvirkeprinsippet. Dette følger av den nye § 2-1a i lov om spesialisthelsetjenester.

6.5.10 Skadestedsledelse

Utvalget har registrert at skadestedsledelse av redningsaksjoner i noen tilfeller har vært eller blitt oppfattet som et problem. Det har blant annet vært uenighet eller uklarheter om skadestedslederens fullmakter i faglige spørsmål, og i en del tilfelle er medisinsk fagledelse på skadestedet forsømt.

Utvalget behandler skadestedsledelse nærmere i punkt 8.4.

Til forsiden