NOU 2012: 5

Bedre beskyttelse av barns utvikling— Ekspertutvalgets utredning om det biologiske prinsipp i barnevernet

Til innholdsfortegnelse

1 Oppdatert kunnskap om tidlig utvikling med tanke på kompenserende tiltak, inkludert å hente barnet

Av Hanne Cecilie Braarud Dr. psychol. og forsker

1.1 Innledning

Dette vedlegget gir en oversikt over nyere kunnskap innen utviklingspsykologi i forhold til barn i alderen 0- 4 år. Selv om utviklingspsykologi handler om hele livet, så vet vi også at sped- og småbarnstiden er en helt spesiell periode; Det er da barnet etablerer sine første relasjoner og utvikler evnen til å regulere egne følelser og atferd. Denne perioden er også kjennetegnet ved at nervesystemet er i en rask utvikling og modning. Dette er utviklingsprosesser som nettopp er avhengig av ytre stimuleringer som sped- og småbarn får gjennom sine nærmeste relasjoner.

Beskyttelse av barn og å sørge for gode barneår er i seg selv et viktig moralsk og etisk mål. Fylles dette målet, så er man på god vei til at kunnskap om små barns utvikling også sikrer utviklingen av en nasjons menneskelig kapital (altså å besørge nasjonens sosiale, økonomiske og politiske interesser) (Shonkoff & Phillips, 2000).

Definisjonen av sped- og småbarns mentale helse belyser betydning av tidlige relasjonelle barndomsopplevelser og senere mestring og mental helse:

…. sped- og småbarns kapasitet til å oppleve, regulere, og uttrykke emosjoner, utvikle nære og trygge relasjoner, og utforske omgivelsene og lære. Disse kapasitetene gjennomføres best i en omsorgsfull kontekst som inkluderer familien, samfunnet, og kulturelle forventninger til små barn. Utvikling av disse kapasitetene er synonymt med en sunn sosial og emosjonell utvikling….(Zero to Three, 2001)(min oversettelse).

Hovedfokuset for definisjonen er at en sunn sosial og emosjonell utvikling er en relasjonell prosess. Dette er også den rådende omfatning i forskningen som har foregått innen neurobiologiske, atferd- og sosiale vitenskaplige disipliner de siste tiårene. Kunnskap om betingelser som påvirker hvorvidt barn får en god eller bekymringsfull start på livet kan oppsummeres som følgende: (1) betydningen av tidlige erfaringer, og samspillet mellom gener og miljøet i forhold til utvikling av hjernen og individets atferd; (2) tidlige relasjoners sentrale rolle som kilde til støtte og tilpasning eller risiko; (3) de omfattende ferdigheter, komplekse emosjoner og essensielle sosiale ferdigheter som utvikles de første leveårene; og (4) muligheten for å øke et positivt utviklingsløp gjennom godt planlagte intervensjoner (Shonkoff & Phillips, 2000).

Dette vedlegget vil legge vekt på kunnskap fra tilknytningsteorien, betydningen av sosiale relasjoner, og overgangsperioder i sped- og småbarnsalderen, hvor miljøets betydning for barnets utvikling, både pre- og postnatalt, er relevant. Her vil det legges spesielt vekt på barnets nærmeste omsorgsmiljø. Nyere forskning og kunnskap fra utviklingspsykologi, utviklingspsykopatologi (Gunnar, Bruce, & Grotevant, 2000) vil gjennomgås. Nyere relasjonelle utviklingsperspektiv inkluderer også nevrobiologisk kunnskap om individets utvikling; hvordan den genetisk programmerte utviklingen av nervesystemet formes av opplevelser. Når nevroner er aktive har de et potensiale for å stimulere veksten av ny oppkoblinger mellom hverandre, og de synaptiske sammenkoblingene formes av både gener og erfaringer (Siegel, 2006).

Ulike teoretiske perspektiver og teorier vil benyttes som rammeverk for å si noe om bakenforliggende prosesser for normalutvikling, skjevutvikling og utvikling av psykopatologi senere, men hovedfokuset er barns utvikling i aldersspennet 0-4 år. Dette vil videre diskuteres i forhold til problemstillinger som assosieres med barn som er under tiltak i barnevernet. Her vil jeg kort referere til noen skadeeffekter som er dokumentert hos barn som har vært utsatt for mellommenneskelige krenkelser (vold i nære relasjoner, seksuelt misbruk og emosjonell og fysisk omsorgssvikt) i tidlig barndom. Med de begrensninger som ligger i arbeidets lengde så vil jeg imidlertid ikke gå i dybden på ulike skademekanismer og utviklingsutfall som assosieres med ulike former for mishandling og vanskjøtsel hos barnevernets barn.

Innledningsvis nevnes hvor viktig kunnskap om sunn og positiv utvikling er i forhold til å sikre senere sosial, økonomisk og politisk kapital, og ikke minst, å unngå eksklusjon i utdanningssamfunnet, som er en risiko for senere sosial eksklusjon (Frønes & Strømme, 2010). Her presenteres kunnskap fra forskning, og noen forslag/modeller for å minimere marginalisering og eksklusjon av en allerede sårbar gruppe med barn. Det blir dratt veksler på studier som undersøker om barnets alder påvirker etablering av tilknytning til nye omsorgspersoner, og om ulike aspekter ved kompenserende tiltak som å ta barnet ut av hjemmet og barnets videre utvikling. Når vi oppdrar barn i et utdanningssamfunn (Frønes & Strømme, 2010) så vil jeg også kort vise til studier som ser på typiske barnevernsbarn og akademisk karriere.

1.2 Nyere utviklingspsykologisk kunnskap

1.2.1 Først er relasjonen

Allerede ved unnfangelsen befinner barn seg i en relasjon til et annet individ som yter fysiologisk og psykologiske næring for barnets vekst (Sameroff, 2004). Etter fødsel og langt inn i barneårene så støtter omsorgsgiver barnet med fysiologisk, atferdsmessig og emosjonell regulering, gjennom såkalt samregulering. I begynnelsen er spedbarn helt avhengig av omsorgsgivers regulering av kritiske atferdsmessige- og fysiologiske funksjoner (Gunnar & Donzella, 2002), men det er gjennom samregulering at barn gradvis utvikler selv- regulerende ferdigheter og strategier som er nødvendig for å mestre utviklingsmessige utfordringer (Tronick, 1989).

For de fleste er omsorgsatferd noe som kommer intuitivt og naturlig når de blir foreldre. Begrepet «god- nok omsorgsatferd» favner om hvordan omsorgspersoner har en sensitiv oppmerksomhet mot barnets uttrykk for ubehag, frykt, sult og tretthet, for så å støtte barnet tilbake til en regulert tilstand (Cozolino, 2009). Omsorgsgiver hjelper barnet til å roe seg ned og falle i søvn, de trøster når barnet gråter. Små barn kan ikke overleve uten regulerende omsorgsatferd. Selv om små barn er 100 % avhengig av foreldrenes omsorg, så har spedbarn også en medfødt sosial kapasitet for å relatere seg til andre individer (Trevarthen, 2001). Dette betyr at «god- nok omsorgsatferd» også involverer at omsorgsgiver er i stand til å tone seg i positive samspill med spedbarnet. Slike gjensidige følelsesladede utvekslinger gir mulighet for å dele relasjonelle øyeblikk hvor barnet og omsorgsgiver også inngår i samme biologiske rytme (Feldman, 2007).

I et lenger tidsperspektiv så vil en omsorgsperson som er i resonans med spedbarnets indre tilstand, som setter ord på barnets følelser, stimulere til integrasjon av de nevrale nettverk som er dedikert for språk og følelser, og utvikling av selvregulering (Cozolino, 2009). Emosjonell samregulering og følelsesmessig utveksling anses som betingelser for barns sosiale- (Trevarthen, 1979) og kognitive utvikling (Murray & Trevarthen, 1985). Den følelsesladete kommunikasjonen står sentralt i utvikling av tilknytning(Trevarthen, 1979), og tidlig samspill anses som forløpere for utvikling av språk (Kaye, 1979).

1.2.2 Relasjonelle erfaringer er transaksjonelle prosesser

Nyere utviklingspsykologi og forskning viser at utvikling og tilpasning foregår som transaksjoner mellom genetisk betinget styrke og sårbarhet, prenatale faktorer, forhold ved fødsel (f.eks prematuritet), samt tidlige utviklingsfremmende opplevelser og utviklingshemmende og potensielt traumatiske opplevelser som vanskjøtsel og misbruk (Calkins & Fox, 2002; Cohen, 2008). Innledningsvis er det redegjort for at dette kapitelet beskriver utvikling i et relasjonelt perspektiv. Det er også et universelt faktum at omsorgspersonene er den overordnede økologien i et barns utvikling, fordi spedbarnet og omsorgsgiver er i en kontinuerlig gjensidig interaksjon med hverandre (Bornstein & Tamis-LeMonda, 2004). Den gjensidige utveksling og påvirkning som karakteriserer interaksjonen beskrives best gjennom transaksjonsmodellen. Modellen understreker at spedbarn påvirkes gjennom opplevelser fra omsorgsmiljøet og det som er tilgjengelig av stimuli i omsorgsmiljøet. Samtidig fremhever modellen at det barnet kan hente ut av omsorgsmiljøet er individuelt for hvert enkelt barn (Sameroff & MacKenzie, 2003). Modellen beskriver således hvordan barn med sin biologiske (genetiske) utrustning formes av, men samtidig påvirker sine omgivelser, i en kontinuerlig transaksjonsprosess (Tronick, 2007; Zeanah et al., 1997). Både omsorgsgiver, familien, og den sosiale og kulturelle konteksten er med på å gi barnet miljømessige opplevelse. Dette er opplevelser og erfaringer som kan karakteriseres som mer kontinuerlige enn tilfeldige.

Modellen påpeker at opplevelsene er både delte og ikke-delte påvirkninger (Zeanah, et al., 1997). Delte psykososiale opplevelser har en lik påvirkning på alle barn (f.eks rutiner og barneoppdragelse i en familie), mens ikke-delte psykososiale opplevelser og påvirkninger er et resultat av at hvert enkelt barn har sin unike utrustning, temperament, og personlighet som det påvirker omsorgsmiljøet med (Rutter & Rutter, 1993).

Transaksjonsmodellen åpner opp for et mer sofistikert perspektiv enn debatten mellom gener og miljø fordi modellen påpeker kompleksiteten som omgir en utvikling av sunnhet og positiv tilpasning vs. mistilpasning og lidelser. Modellen gir også forståelse for at det som anses som en sunn tilpasning i en kontekst kan likevel være en mistilpasning i en annen (Shonkoff & Phillips, 2000).

1.2.3 Sosiale interaksjoner og biososiale atferdsskift i løpet barnets tre første leveår

Biososiale atferdsskift referer til nye former for atferd, som sammenfaller med biologiske, sosiale og atferdsmessige endringer hos barnet (Smith & Ulvund, 2004). Spedbarnsalderen er representert ved 3 biososiale atferdskift, og endringene i barnets atferd påvirker relasjonen fordi barnet erverver nye ferdigheter som omsorgsgiver må tone seg inn mot.

Før første biososiale atferdsskifte, i barnets første leveuker, så er sentrale omsorgsoppgaver regulering av matinntak, søvn, gråt og våkenhetstilstander (Bergum Hansen & Jacobsen, 2008). Men til tross for umodne hjernefunksjoner(Smith & Ulvund, 2004), samt barns totale avhengighet av omsorgspersoner for regulering av vitale funksjoner, så er spedbarn engasjerte sosiale individer fra fødselen av (Bornstein & Tamis-LeMonda, 2004). Nyfødt- imitasjon er den første og mest illustrerende formen barnet uttrykker en evne til å være i et sosio- emosjonelt felleskap. Imitasjon involverer å erfare «likheten mellom seg selv og et annet individ» (Meltzoff & Moore, 1998). Og hvis man skulle omsette imitasjonsprosessen til et verbalt språk som også den nyfødte talte, så kunne imitasjon omformuleres til: «Jeg er her», «Jeg er med deg», eller den mer interaktive formen «Jeg ønsker at du skal fortsette» (Heimann, 2002). Det interaktive aspektet ble demonstrert i en studie hvor en time gamle spedbarn ikke bare responderte på å imitere tungeutrekking til en voksenmodell, men også inviterte til en samhandling ved å gjenoppta tungeutrekkingen etter en kort pause (Nagy & Mólnar, 2004). Fra et utviklingspsykologisk perspektiv så har imitasjon en viktig funksjon i forhold til sosialisering (Uzgiris, 1999), og imitasjon av andres uttrykk, holdning, stemmebruk og meningssystem er en tilpasning og læring om kultur (Trevarthen & Aitken, 2003).

Det første biososiale atferdsskiftet oppstår ved rundt 8 uker alder. Tidspunktet sammenfaller med former for hjernemodning og atferdsorganisering, og læring har blitt mer etablert som mekanisme (Smith & Ulvund, 2004). I denne perioden uttrykker spedbarn en helt spesiell interesse for intimt ansikt-til-ansikt samspill (Trevarthen, 1982). Samspillssekvenser opptrer ofte spontant, og ofte i situasjoner hvor omsorgsgiver hadde et annet mål for samværet (Hedenbro, 2005), men hvor et intenst blikk eller smil fra spedbarnet fører til at omsorgsgiver retter all oppmerksomheten mot spedbarnet. Det er som om barnet signaliserer et ønske om en helt spesiell kontakt, et spesielt felleskap med omsorgsgiver. For de fleste omsorgsgivere oppleves dette som en sterk kjærlighetserklæring, og slike «nå- øyeblikk» anses som byggesteiner for relasjonsutviklingen (Stern, 2007). Faktisk omtales perioden mellom to-og-fire-måneders alder som den mest sosiale perioden i et individs liv (Murray, 1998; Stern, 2003). Sosiale interaksjoner mellom omsorgsgiver og spedbarnet veksler mellom å være synkrone og gjensidig regulerende, eller de-synkronisert, og det er bare en liten del av interaksjonen som kan beskrives som gjensidig regulerende samspill (Tronick, 2007). Under synkroniserte samspill deltar spedbarn og omsorgsgiver i protodialog hvor mor og barn regulerer hverandres følelser og atferd i en synkronisert rytme (Brazelton, Tronick, Adamson, Als, & Wise, 1974). De-synkroniserte samspill kan oppleves som ubehagelig for spedbarnet, men anses som utviklingsmessige viktig fordi spedbarnet utvikler raskt strategier som effektivt bidrar til å reparere og re- etablere interaksjonen. Under normale omstendigheter lærer spedbarn dermed å mestre mellommenneskelige utfordringer. Dette gir også spedbarn en opplevelse av at det kan hente positive responser fra omverdenen, samtidig som barnet utvikler en representasjon av seg selv som en virksom problemløser (Tronick, 2007).

Det andre biososiale atferdsskiftet inntrer mellom åtte og ti måneders alder og er relatert til blant annet modning av frontallappene. Overgangen gir atferdsmessige endringer hvor barnet har større mobilitet og kan utforske omgivelsene i større grad enn tidligere (Smith & Ulvund, 2004). Et annet tydelig kjennetegn er at barnet er motivert for å dele interessen for et objekt med andre individer (Beebe, Knoblauch, Rustin, & Sorter, 2003). Dette tar form som felles oppmerksomhet og sosial referering (Braten, 2003; Smith & Ulvund, 2004). Barnet mestrer å følge blikkretning til en annen person, og å koordinere egen oppmerksomhet med en sosial partner (Mundy & Van Hecke, 2008). Disse ferdighetene er sentrale i forhold til oppmerksomhetsregulering. Mundy og Van Hecke (2008) understreker hvor viktig det er at omsorgsgivere stimulerer og belønner sosiale prosesser som fremmer regulering av oppmerksomhet. Imitasjon og ansikt-til-ansikt interaksjon på tidligere alderstrinn er nettopp former for sosial interaksjon hvor spedbarnet utvikler evnen til å regulere oppmerksomheten.

Det tredje biososiale atferdskiftet skjer rundt 18 måneders alder, og markerer også avslutning av spedbarnsalderen. Rundt denne tiden har alle områder av hjernen nådd samme modningsnivå. Motoriske ferdigheter er godt koordinert, og barnet mestrer symbollek. Og ved 3 års alder begynner det å foretrekke å leke med jevnaldrende (Smith & Ulvund, 2004).

Spedbarn er også åpen for å inngå i samspill med fremmede, samtidig som samspillet kan få en mer forsiktig form, og kommer oftere ut av rytme. En mer tilbakeholden atferd fra spedbarnet kan delvis komme av at spedbarnet oppdager at den fremmede har en annen identitet en omsorgsperson, men observasjoner viser at det vel så mye er den fremmede voksne som er usikker og famlende i samspillet. Spedbarnets forsiktighet handler dermed ikke nødvendigvis om fremmedfrykt, men naturlig transaksjonelle prosesser med mellom to partnere som trenger tid til å bli kjent med hverandre (Trevarthen, 1979).

1.2.4 Tilknytning

Barns utvikling av tilknytning til omsorgsgiver er en genetisk programmert prosess som foregår fra fødselen av (Cassidy, 1999). Tilknytning formes i relasjon til mor, til far, eller til andre som er nært involvert i omsorgen av barnet, og man omtaler også dette som et hierarki av tilknytningsfigurer, der den som er mest til stede i omsorgen representerer den primære tilknytningsfiguren (Ainsworth, 1982). Videre anses tilknytning som et grunnleggende, medfødt, biologisk motivasjonssystem for å utvikle få og selekterte emosjonelle bånd i løpet av livet. Tilknytning fremmer dermed emosjonelle bånd til mennesker som barnet søker nærhet til og som oppleves som en trygg havn hvor barnet kan få trøst.

På et primært evolusjonsmessig nivå så vil tilknytning øke sannsynligheten for overlevelse. På et psykologisk nivå så medfører tilknytning til etablering av en relasjon hvor barn med en umoden hjerne drar nytte av modne funksjoner hos omsorgspersonen for å organisere egne prosesser (Hofer, 1994). Spedbarnets utvikling av et bredt repertoar av sosiale ferdigheter, hukommelse, indre representasjoner og affektiv kunnskap, skjer i relasjon med nærmeste omsorgsgivere, og på samme tidspunkt som utvikling av tilknytning (Howes & Spieker, 2008).

Bowlby’s tyngste teoretiske argument for den biologiske funksjon til tilknytning er om å beskytte de minste barna for ulike farer (Marvin & Britner, 2008). Dette tungtveiende argumentet uttrykker en annen retning enn hvordan det biologiske prinsipp/funksjon brukes som argumentasjon i barnevernsrelaterte diskusjoner. For, hvis ikke biologiske foreldre kan bidra med en slik primær beskyttelse, så rakner også den biologiske funksjonen som båndet tilknytning skal representere mellom foreldre og barnet.

1.2.4.1 Klassifisering av tilknytning

Barnets relasjonelle erfaringer med omsorgsgiver utvikles til spesifikke forventninger om omsorgsgivers tilgjengelighet i ulike situasjoner (Smith & Ulvund, 2004), og kvaliteten på tilknytningen er assosiert med graden av sensitiv, responderende, kontinuerlig og forutsigbar omsorg (Ainsworth, 1991). Omsorgsgivers sensitivitet inkluderer også en fleksibilitet i å tilpasse seg utviklingsmessige endringer hos barnet, belyst her som biososiale atferdskift. Barn som utvikler en trygg tilknytning har omsorgsgivere som er emosjonelt tilgjengelige, oppmerksomme, og responderende på spedbarnets behov og tilstand (Siegel, 1999). Omsorgsgiver lærer raskt å identifisere og respondere på barnets behov, og derav konstruere forutsigbare sammenhenger for barnets orientering, slik at barnet kan utforske verden og sitt sosiale miljø. Hos trygt tilknyttede barn så fremmer slike arbeidsmodeller og indre representasjoner barnets utforskning av omgivelsene og verden, og det gir en følelse av velbehag og mestring, og muliggjør evnen til selv-trøst senere i livet (Bowlby, 1969). Dette skaper en regularitet og stabilitet som i neste omgang gjør spedbarnets omsorgsmiljø til en trygg og forutsigbar base for videre sosial læring (Wismer Fries, Ziegler, Kurian, Jacoris, & Pollak, 2005).

Utrygg/organisert tilknytning kan komme til uttrykk på to måter, avhengig av barnets tidligste relasjonelle erfaringer. Barn av omsorgsgivere som er emosjonelt utilgjengelige, uoppmerksomme, avvisende og lite responderende til barnets behov for trøst utvikler oftest det man referer til som organisert, utrygg, engstelig og unnvikende tilknytning (Main, 1995). Barna over- regulerer egne følelser og søker lite støtte fra voksne, og kan tilsynelatende observeres som autonome og selvstendige barn. En annen utrygg tilknytningsklassifisering omtales som organisert, utrygg og ambivalent tilknytning. Her er omsorgsgiver inkonsistent i forhold til tilgjengelighet, oppmerksomhet, og responsivitet. Barn med ambivalent tilknytning under- regulerer egne følelser, er mer engstelige, er vanskeligere å roe ned, og holder seg tett i nærheten av omsorgsgiver i stedet for å utforske omgivelsene (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978).

En fjerde klassifisering beskriver desorganisert tilknytning. Barn som klassifiseres under denne kategorien har opplevd omsorgsgiver som skremmende, redd, og desorganisert i sin kommunikasjon til barnet (Main & Solomon, 1990). Det kan også være skremmende for små barn når omsorgspersoner er psykisk syk eller ruset i samvær med barnet. Også foreldre som selv er traumatisert eller bærer på ubearbeidet sorg, kan bli forvirret og skremt av omsorgsrollen og dynamikken som oppstår i samhandling med barnet (Brandtzæg, Smith, & Torsteinson, 2011). Når omsorgspersonen både er årsak og løsningen på ens frykt, så medfører dette en kollaps i barnets atferd og oppmerksomhetsstrategier, fordi barnet har ingen trygg base å søke trøst hos.

Fra spedbarnsalderen og gjennom hele barndommen møter barnet på alderstypiske oppgaver og motgang. Hvordan dette håndteres og løses legger grunnlaget hvordan barnet løser nye utfordringer i fremtiden. Dette innebærer at kompetente løsninger av aldersadekvate utfordringer fasiliterer suksessfulle løsninger av nye utfordringer, mens dårlig håndtering av tidligere utfordringer kan lede til mistilpasset problemløsning i fremtiden (Manly, Kim, Rogosch, & Cicchetti, 2001). I spesielt sped- og småbarnsalder så er omsorgsgivers tilstedeværelse og sensitive støtte sentral for denne type aldersrelaterte oppgaver.

1.3 Hjernens utvikling og nevrobiologi

I løpet av de siste ti årene har også kunnskap fra nevrobiologiske fag gitt oss viktig informasjon for å forstå spedbarns mentale helse (Sheridan & Nelson, 2009). I denne delen vil jeg redegjøre for prinsipper og begreper som er relevante for å forstå betydningen av tidlig identifisering av barn som utsettes for mellommenneskelige krenkelser. Videre vil jeg tydeliggjøre nytten av å bruke utviklingspsykologisk og nevrobiologisk kunnskap for å tilpasse intervensjoner og behandling.

1.3.1 Den hierarkiske organisering av hjernen

Hjernen utvikles i en bestemt rekkefølge, hvor lavere og mer primitive sub- kortikale områder utvikles før de mer komplekse høyere funksjonsområder i korteks (Perry, Pollard, Blakley, Baker, & Vigilante, 1995; Szalavitz & Perry, 2010). En suksessiv utvikling tilsier at ulike områder og funksjoner i hjernen er mer eller mindre sensitive for stimulering på ulike tidspunkt. Dette sekvensielle prinsippet avspeiler også den hierarkiske organiseringen av hjernen.

1.3.2 Hjernens plastisitet

Begrepet plastisitet er den nevrologiske mekanismen som forklarer læring og tilpasning. Dette reflekteres i hvordan nevrale koblinger endres og ekspanderer, og at nye nevroner kommer til utrykk (Cozolino, 2009). Sagt med andre ord så refererer plastisitet til den prosess hvor individets erfaringer integreres i hjernestrukturen (Smith, 2010). Plastisitet kan videre forklares som to mekanismer for den erfaringsbaserte dannelsen av synapser (Greenough & Black, 1992). Den første, erfarings- forventede prosesser refererer til kritiske perioder i en spesifikk periode hvor forventede stimuleringer resulterer i irreversible endringer (Knudsen, 2004). I en slik periode så er genetisk kodete synapser sensitive til minimal stimulering, mens maksimal stimulering i form av stress og overveldende hendelser (som ved vold, mishandling og misbruk) kan føre til eliminering av eksisterende synapser (Siegel, 2001). Utvikling av visuelle funksjoner er et resultat av en erfarings- forventet prosess (Knudsen, 2004). Den andre mekanismen, erfarings- avhengige prosesser refererer til stimuleringer fra interne og eksterne (miljømessige) unike individuelle erfaringer for hjernens vekst og modning (Sheridan & Nelson, 2009). Denne form for plastisitet foregår hele livet, men de første leveårene anses som spesielt sensitive på grunn av den raske utviklingen av nervesystemet og hjernens organisering. Begrepet «den bruker- avhengige hjernen» som ble introdusert av Perry og kollegaer (Perry, Pollard, Blakley, Baker, & Vigilante, 1995), refererer til denne mekanismen.

Opplevelser og erfaringer som stimulerer den nevrale utviklingen de første leveårene medieres i stor grad gjennom relasjonen mellom spedbarnet og omsorgsgiver (Sheridan & Nelson, 2009). Når et spedbarn opplever å bli i møtt i sine behov, om det foregår som trøst eller ved småpludring, så følger det også en forventet stimulering gjennom omsorgsgivers berøring, lukt, hans /hennes spesielle intonasjon i stemmen som også formidles i løpet av den emosjonelle samhandlingen. Slike emosjonelle stimuleringer, som sosial småprat eller ved vugging og byssing, gir en «pangstart» for den sosio- emosjonelle utvikling og tilknytningsprosesser, samt organisering av motoriske nevrale koblinger (Cozolino, 2009).

1.3.3 Stress- respons systemet

Kroppens biologiske stress system styres i hovedsak av hypothalamus- hypofyse- binyremarg (HPA) aksen og katekolamin- systemet, og systemene er nødvendig for individets overlevelse (De Bellis, Keshavan, et al., 1999). HPA- systemet sine to hovedfunksjoner er stress reaktivitet og opprettholdelsen av diurnal rytme med høy kortisol utskillelse om morgenen som avtar utover dagen (Dozier & Rutter, 2008). Etablering av den diurnale rytmen er observert hos 6 uker gamle barn (Gunnar, Brodersen, Nachmias, Buss, & Rigatuso, 1996), og etableres i løpet av det første leveåret parallelt med etablering med våken- og søvnrytmen (Gunnar & Donzella, 2002). Dette er et finstemt system hvor sensitive, responderende og trygge omsorgsgiver fungerer som en buffer for barnet og dets utvikling av HPA-aksen når det utfordres av milde dagligdagse trusler og stressorer (Fisher, Gunnar, Dozier, Bruce, & Pears, 2006). Overveldende opplevelser, som ved vold i nære relasjoner, seksuelt misbruk og annen omsorgssvikt, kan føre til endring i regulering av stress systemet (De Bellis, Baum, et al., 1999). Vi skal likevel være klar over at dette er et relativt nytt forskningsfelt i forhold til barn.

1.4 Risiko og beskyttende faktorer

Transaksjonsmodellen som er nevnt innledningsvis er også et godt utgangspunkt for forståelsen av risiko- og resiliens- begrepene (Borge, 2010; Smith, 2010). Påvirkningen av en tidlig risikofaktor må sees i sammenheng med barnets omsorgsmiljø og hva barnet eksponeres for her. Med et sensitivt omsorgsmiljø som tilpasser seg barnets utvikling mot mer kompleks funksjonering og endrede psykologiske behov så vil ikke en traumatisk hendelse føre til et utviklingsmessig uheldig utfall. Dette er mye mer sannsynlig ved vedvarende feiltilpasset, upredikerbar og forvirret omsorgsatferd. Risikofaktorer er kumulative, og den totale virkningen av risiko er større enn summen av de enkelte risikofaktorene.

Beskyttende faktorer er egenskaper ved et individ, miljø eller situasjoner som mot den totale summen av risiko reduserer sannsynligheten for mistilpasning (Sameroff, Seifer, & McDonough, 2004). For eksempel så er lett temperament hos barnet og fravær av depresjon hos mor ansett som beskyttende individ og miljø faktorer (Martinez-Torteya, Bogat, von Eye, & Levendosky, 2009). Beskyttende faktorer kan ha funksjon som vern mot stressoren mens den pågår, eller støtte opp under en adaptiv tilpasning etter eksponering for en stressor (Margolin, 2005)

1.5 Barnevernets barn og oppvekst

En større norsk undersøkelse har fulgt et barnevernsutvalg (N= 120 968) med barn og unge som har vært klienter i barnevernet i perioden 1990 til 2005 og et tilfeldig trukket sammenligningsutvalg med hensyn til alder og kjønn (Clausen & Kristofersen, 2008). Undersøkelsen gir viktig informasjon om varighet av ulike former for barnevernstiltak, langtidsvirkning i form av akademiske karriere, sosioøkonomiske forhold, samt betydning av tidlig intervensjon i forhold til negative utfall som kriminalitet og bruk av sosialhjelp i voksen alder. I forhold til akademisk karriere så viser undersøkelsen at tidligere barnevernsbarn har mindre utdanning og lavere inntekt enn sammenligningsutvalget. Blant barnevernsbarn så kommer fosterhjemsbarn ut med lengst utdannelse og høyest inntekt. Sytti prosent av barnevernsutvalget har mottatt sosialhjelp minst en gang og 70 % har vært registrert som arbeidsledige, mot 40 % i sammenligningsutvalget. Undersøkelsen viser også at det er færrest med vellykkede karrierer blant tidligere barnevernsbarn med atferdsproblemer og rusmisbruk som saksgrunnlag.

Forebyggende tiltak, som tidlig intervensjon i form av tidlig plassering utenfor hjemmet synes preventivt i forhold til å motta sosialhjelp og i forhold til å begå en kriminell handling senere i livet. Her peker også fosterhjemsplassering seg ut som mer forebyggende enn andre barnevernstiltak. Clausen og Kristofersen (2008) påpeker imidlertid noen viktige metodiske problemer med undersøkelsen; De minste barna som debuterer i barnevernet har oftest saksgrunnlag knyttet til foreldres manglende omsorgsevne, som psykisk lidelse og rus, mens hos eldre barn er saksgrunnlaget relatert til barna selv.

Den norske undersøkelsen viser med tydelige tall at tidligere barnevernsbarn ofte blir tapere i utdanningsløpet og går inn i voksenlivet med større sannsynlighet for arbeidsledighet, eller i et arbeidsliv med dårligere lønn. Selv om vi må ha med oss at flytting ut av hjemmet kan være knyttet til forhold ved barnet selv så er det svært relevant å bruke nyere utviklingspsykologi som perspektiv for å forstå mulige utviklingsveier for barn som utsettes for vold, mishandling, misbruk og omsorgssvikt fra omsorgsmiljøet. Informert av utviklingspsykologi og nyere nevrobiologi skjer det også nå bevegelser innenfor traumefeltet som slår fast at konsekvensene rammer bredt og griper også inn barnets videre utvikling i barne- og ungdomsår.

Det er også et faktum at så å si alle barn i skolealder, uavhengig av bo- situasjon, går på skole i Norge. Et hovedmål for politikere og helsetjenestene bør dermed være at alle barn skal ha en oppvekst i et omsorgsmiljø som beriker den sosiale, emosjonelle og kognitive utvikling, selv om barnet må flytte ut av hjemmet. Clausen & Kristofersen (2008) sin undersøkelse kan tyde på at man ennå ikke har lykkes med dette i Norge; undersøkelsen viser at barnevernsbarn i større grad marginaliseres med hensyn til utdanning, noe som også fører til senere sosial eksklusjon (Frønes & Strømme, 2010). Jeg vil nedenfor argumentere for at sped- og småbarnsperioden er spesielt sårbar periode hvor erfaringer med vold og omsorgssvikt kan påvirke barnets utvikling, som i et lenger perspektiv berører skoleprestasjoner og akademisk karriere. I denne sammenhengen er det svært relevant å se på hva man i dag vet om traumatiske belastninger i forhold til nervesystemets vekst og modning i tidlig barndom.

1.5.1 Informert kunnskap fra utviklingspsykologi og nevrobiologi

Når biologiske foreldre ikke er i stand til å yte god nok omsorg for sitt barn, eller utøver vold, mishandling eller misbruk, så kan en slik kontekst konseptualiseres som vold mot de samme funksjonene som et godt samspill er ment å fremme (Milgrom, Westley, & Gernmill, 2004). Fra tilknytningsforskning har man klar evidens for at spedbarn som har erfart omsorgsgiver som skremmende, redd og desorganisert i samspillet, uttrykker ofte det som kalles desorganisert eller desorientert tilknytning (Main & Solomon, 1990). Når omsorgspersonen både er årsaken til og løsningen på ens frykt, medfører dette kollaps i barnets atferd og oppmerksomhetsstrategier. Dette kommer til uttrykk som motsetningsfylt atferd, atferd uten retning, raske endringer i følelser eller stereotype bevegelser (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2008).

Dette er omsorgskontekster hvor biologiske foreldre ikke makter å være en trygg base for barnet, eller har en atferd som skremmer barnet, og hvor barnet overlates til seg selv å regulere egen atferd og følelser (Robinson et al., 2009). Siden små barn ennå er umodne så manifesterer atferden seg ofte som svekkede selvreguleringsferdigheter (Shipman, Schneider, & Sims, 2005). Dette kan komme til uttrykk som vekslende og motsetningsfylte følelser og atferd som opplevelse av tomhet og fravær av følelser, vedvarende tristhet, dissosiasjon og unngående sosial atferd på den ene siden, og lett mobiliserbart sinne, hypersensitivitet for affektive stimuli, vansker med å roe seg ned, og aggressiv eller avhengig sosial atferd på den andre siden (Cloitre et al., 2009; Terr, 1991).

Denne bredden av reguleringsproblemer og symptomer må forstås i rammen av at det er flere utviklingsveier bak et spesifikt utkomme (ekvifinalitet) og at en spesifikk årsak kan lede til forskjellig utkomme (multifinalitet) (Thornberry, Ireland, & Smith, 2001). Dette betyr at langtidseffekten av omsorgssvikt i barndommen kan resultere i forskjellig problemer og uttrykk i ungdomsalder, og dette er både avhengig av barnets alder når omsorgssvikt pågikk og hvordan slike erfaringer interagerer med barnets videre utvikling.

Fra et nevrobiologisk perspektiv så kan alvorlige langtidskonsekvenser av ulike former for omsorgssvikt forårsakes både ved at erfarings- forventede erfaringer uteblir eller erfarings- avhengige opplevelser endrer oppkobling av viktige nerveforbindelser (Wilson, Hansen, & Li, 2011). Vanskjøtsel og fravær av omsorgsgivers gode stimuleringer kan medføre fravær av erfarings-forventede erfaringer som plasserer barnet en tilstand av forhøyet stress, og som på sikt resulterer i kognitive og emosjonelle mangler (Heim & Nemeroff, 2001). Fysisk mishandling rammer spesielt den erfarings-avhengige utviklingen (Ford, 2005), og kan dermed endre barnets videre utviklingsvei. Dette innebærer en overstimulering av hjernens «alarmsentral» (amygdala og deler av det limbiske system) (Stien & Kendall, 2004), forstyrret regulering av stresshormoner (Gunnar & Quevedo, 2007), og sensitivisering av korresponderende nevrale nettverk som identifiserer fare og mobiliserer til selvforsvar. Samtidig understimuleres og underutvikles forbindelsene mellom disse basale hjernestrukturene og prefrontale- og andre høyere kortikale områder som kan knytte språk og resonnementer til det vil gjør, føler og opplever (Ford, 2009). Når slike belastninger har pågått over tid finner man strukturelle endringer i amygdala og hippocampus (Stien & Kendall, 2004), redusert volum av venstre og høyre temporallapp og corpus callossum (De Bellis, Keshavan, et al., 1999), samt avvikende regulering i deler av høyre hjernehalvdel som er involvert i emosjonelle prosesser i limbiske og subkortikale områder (Schore, 2009). Slike endringer samsvarer med reguleringsvanskene beskrevet over, og vil funksjonelt vise seg som impulsivitet og manglende kognitiv kontroll over atferd og følelser. Uvergelig vil også en hjerne som «koples opp» for overlevelse fremfor utforskning føre til et trussel orientert oppmerksomhetsfokus, mistenksomhet og mistillit til andres intensjoner, og dermed sosial utrygghet (Braarud & Nordanger, 2011).

I forhold til utskillelse av stresshormoner så er konsekvenser av langvarig stress omfattende; Stresshormoner regulerer det genetiske uttrykket i flere hjerne strukturer, og kan påvirke sentrale prosesser i hjernen. Kronisk stress kan på den måten medføre hemming av nevrologisk utvikling, påvirke hjernens plastisitet og være toksisk (Gunnar & Quevedo, 2007).

I sum innebærer virkningene av denne formen for omsorgssvikt ofte multiple, diffuse og sammensatte symptom- og tilstandsbilder, som vil kunne leses av som karakterendringer, personlighetsmessige problemer og funksjonsvansker over et vidt spekter (Scheeringa, Zeanah, Myers, & Putnam, 2005; Terr, 1991). Blant langtidseffekter finner man diagnoser som angst, depresjon, AD/HD, atferdsforstyrrelse, og reaktiv tilknytningsforstyrrelse. Hver og en av diagnosene bærer i seg noe av hva barna har opplevd, men diagnosen kan ikke forklare hele bildet, noe som ofte resulterer i å sette inn intervensjon på observerbar atferd og ikke mer dyptgripende prosesser (Cook, Blaustein, Spinazzola, & van der Kolk, 2003). Når disse barna blir ungdommer kan de nettopp være den delen av barnevernets barn som må institusjonplasseres på grunn av atferds- eller rus- problemer, altså dem som Clausen & Kristoffersen (2008) hevder er en annen type barnevernsklienter enn yngre barn som plasseres utenfor hjemmet på grunn av sviktende omsorg de første leveårene. Det er også disse barna som skiller seg ut med hensyn til dårligere akademiske prestasjoner og jobb senere i livet.

1.5.2 Endring av omsorgssituasjon og små barns tilpasning

Det er som tidligere nevnt ingen enkel årsakssammenheng mellom krenkende barndomsopplevelser og senere kognitive og akademiske ferdigheter. Både krenkelsens art, barnets oppfatning av støtte fra omsorgsgiver, mors utdannelse, barnets alder og kjønn påvirker lese-, skrive- og matematikk ferdigheter, også når man kontrollerer for sosioøkonomisk status (Kinard, 1999). Før jeg går videre med oppsummeringer av implikasjoner, så synes jeg det er nyttig å først ta et steg over i barnesosiologien. Frønes og Strømme (2010) påpeker at barns levekår refererer til et totalt ressurs- og utviklingsbilde som inkluderer barns rettigheter som barn, hvordan livsvilkår påvirker barn her og nå, og barns videre utvikling og fremtidsmuligheter. Hvilke faktorer ved et barns levekår som påvirker fremtidsmuligheter må sees i lys av hvilket samfunn barnet lever i og hvordan dette samfunnet vektlegger ulike ressurser. Det er et faktum at så å si alle barn i skolealder, uavhengig av bo- situasjon, går på skole i Norge. Et hovedmål for politikere og tjenesteapparatet bør også være at barn i skolealder skal ha sin oppvekst i et berikende sosialt, emosjonelt og kognitivt omsorgsmiljø som bidrar til å styrke barns sosio- emosjonelle og kognitive utvikling, selv når barn er flyttet ut av foreldrehjemmet.

Nyere forskning viser at skal man styrke en nasjons kapital i form av nye generasjoner i utdanningssamfunnet, så må man tenke bredere enn å sette inn ekstraressurser i skolen. I målet med å forhindre marginalisering og ekskludering av barn så omfatter endring av barnets totale miljø også program som assisterer omsorgsgiver for økt utdanning og økt sosialt nettverk. Denne form for innsats vil samtidig kunne forhindre muligheten for at krenkelser mot barnet fortsetter (Kinard, 1999).

Den aller viktigste innsatsen er nettopp forebyggende arbeid rettet inn mot å forhindre at barn utsettes for vold, misbruk, og omsorgssvikt i barndommen. Det er få intervensjoner med et mer overbevisende evidensgrunnlag enn hjemmebesøk hos gravide og småbarnsforeldre. David Olds’ «The Nurse Home Visiting Programme» har tre hovedfokus; Å forbedre graviditeten ved å hjelpe den gravide med helserelaterte problemstillinger; Å forbedre barnets helse og utvikling ved å støtte omsorgsgiver i å yte sensitiv og kompetent omsorg for barnet; Å forbedre omsorgsgivers liv ved å hjelpe omsorgsgiver med å planlegge fremtidige svangerskap, fullføre utdannelse, og komme i arbeid. For kort å oppsummere noen av de viktigste funnene av det 27 år gamle programmet så finner man ikke bare reduksjon av fysisk mishandling og stressende livshendelser i småbarnsfamilien. Longitudinelle studier dokumenterer også forebygging av senere utvikling av rusmisbruk, psykiske vansker og kriminalitet i ungdomsalder (Donelan-McCall, Eckenrode, & Olds, 2009; Eckenrode et al., 2010; Izzo et al., 2005; Olds, 2006), samt fullføring av utdanning og deltakelse i arbeidslivet hos mødrene (Goodman, 2006). Olds (2006) sitt program reflekterer de biologiske, atferdsmessige og sosiale aspektene ved et barn og dets familie, som også påvirker familieorganisering og fremtidig utviklingsveier.

1.5.3 Tidlig utvikling og kompenserende tiltak inkludert å hente barnet

Utvikling av tilknytning har sin viktigste biologiske funksjon de første leveårene i barnets liv, og tilknytning til en spesifikk omsorgsgiver etableres i andre del av første leveår. Men selv før dette så vet vi at omsorgsgivere har en viktig funksjon i forhold til å regulere barnets fysiologiske og atferdsmessige tilstand. Med denne bakgrunnskunnskapen så er det relevant å stille spørsmål om betydningen av brudd med primære tilknytningspersoner og betydning barnets alder for tilknytningsprosessen til nye omsorgsgivere, som ved fosterhjemsplassering.

Når et spedbarn overføres til fosterhjem så involverer dette et brudd med primær omsorgsgiver på et tidspunkt hvor barnet er totalt avhengig av omsorgsgivere. Hvis barnet har etablert en selektiv tilknytning så vil det naturligvis uttrykke kortere eller lengre reaksjoner på bruddet (Bowlby, 1969), og som en reaksjon på bruddet eller som et resultat av vanskjøtsel og omsorgssvikt finner man også dysregulering av stress- respons systemet. Eldre førskolebarn vil med sin tilpasning til avvikende omsorg være i større risiko for å ikke håndtere utviklingsmessige utfordringer på en hensiktsmessig måte (Dozier, Albus, Fisher, & Sepulveda, 2002). Det kan dermed være en stor utfordring for fosterforeldre å forstå barnets reaksjoner, eller mangel på reaksjoner, i situasjoner hvor man forventer at små barn søker hjelp, trøst eller annen form for støtte fra omsorgsgiver. Når barn ikke kommuniserer ubehag eller behov for omsorg, så er det vanskeligere for fosterforeldre å fungere som en stressregulator for barnet.

Med utgangspunkt i at fosterforeldre har mulighet til å utvikle en relasjon til barnet som samtidig medfører at omsorgsgiver bringer inn adekvat stressregulering så er det utviklet to intervensjoner for distinkte aldersgrupper; Attachment and Biobehavioral Catch- Up (ABC) for sped- og småbarn (Dozier et al., 2006) og Fisher’s Multidimensional Treatment Foster Care for Preschoolers (MTFC-P) for 3-til-5-åringer (Fisher, et al., 2006). ABC fokuserer på omsorgsgivers evne til å oppdage signaler på ubehag hos barnet, selv om disse kan være uklare eller ambivalente, og å respondere sensitivt og følge barnets initiativ. MTFC-P er rettet mot å hjelpe fosterforeldre i å respondere konsistent og kontingent til barnets positive og negative atferd. Flere effektstudier viser at intervensjonene normaliserer stress- responssystemet og samtidig forbedrer barnas atferdsmessige fungering.

Stovall og Dozier har i flere studier dokumentert at etablering av et stabilt tilknytningsmønster og etablering av trygg tilknytning til nye primære omsorgspersoner (her; fosterforeldre) skjer raskere dess yngre barnet er, det vil si under 12 måneder (Stovall-McClough & Dozier, 2004; Stovall & Dozier, 2000). Dozier og Rutter (2008) påpeker imidlertid at det finnes lite kunnskap om hvorvidt trygg tilknytning til nye omsorgspersoner predikerer de samme positive utviklingsveier som man vanligvis finner hos barn som vokser opp med trygg tilknytning til biologiske foreldre.

1.5.4 Omsorgsskifte og skoleprestasjoner

Hvorvidt de overnevnte intervensjonen har en gjennomgripende positiv effekt på barnets sosi- emosjonelle og kognitive utvikling er ennå ikke undersøkt. Innen forskning som undersøker effekten av omsorgsskifte og skoleprestasjoner så kan det være relevant å se på større adopsjonsstudier som er gjennomført i løpet av de siste årene. Det mest kjente prosjektet er «The Bucharest Early Intervention Project» som er en rekke randomiserte studier hvor man undersøker adopsjon som intervensjon etter sosial deprivasjon assosiert med å ha de første leveårene på institusjon (ClinicalTrials.gov, 2008). Flere av studiene fra prosjektet gir evidens for at nye, og utviklingsstimulerende oppvekstmiljø fører til en reduksjon i utviklingsforsinkelse eller fullstendig innhenting på utviklingsområder hvor de før var forsinket. Mange barn viser stor fremgang i forhold til kognitive ferdigheter, og jo yngre barna var ved adopsjon dess mer dramatisk fremgang (Nelson et al., 2007). Dette er også bekreftet i en meta-studie av van Ijzendoorn & Juffer (2005).

Samlet sett, så antyder både Stovall & Dozier (2000) og overnevnte adopsjonsstudier at alder for omsorgsskifte har betydning for raskere utvikling av stabil og trygg tilknytning, samt senere kognitiv utvikling og skoleprestasjoner. Tidlige uheldige og langvarige erfaringer er ofte reversible hvis det skjer en omfattende forbedring av omsorgen (Smith og Ulvund, 2004), men omsorgsskifte må innebære en individuelt tilpasset forbedring av livsbetingelsene for barnet, og representere en stabilitet og varighet som trigger og støtter oppunder utviklingsprosesser som muliggjør innhenting av forsinkede ferdigheter (Rutter, 1998).

Det har de senere årene vært en økende oppmerksomhet mot barnevernets barn og skoleprestasjoner, men eksisterende forskning er preget av metodiske begrensninger, hvor det i liten grad tas hensyn til risikofaktorer og forhold ved det nye omsorgsmiljøet (Stone, 2007). Det er likevel interessant å nevne Schelbe og kollegaers (2010) sin studie som viser at emosjonell dysregulering hadde en klar sammenheng med akademiske ferdigheter hos en gruppe ungdommer som var plassert utenfor hjemmet. I tråd med Doziers forskning så foreslår Schelbe og kollegaer intervensjoner rettet mot utvikling av emosjonell regulering i tidlig barndom som forebyggende i forhold til akademiske prestasjoner senere.

En svensk nasjonal studie som sammenlignet kognitive ferdigheter og skoleprestasjoner i en gruppe adopterte og en gruppe tidligere fosterhjemsplasserte unge voksne fant at de med bakgrunn fra fosterhjem kom mye dårligere ut i forhold til både kognitive ferdigheter og skoleprestasjoner enn de adopterte, også når man kontrollerte for alder ved plassering og foreldre relaterte faktorer (Vinnerljung & Hjern, 2011). Resultatene kan tyde på at adopsjon gir en viktig utviklingsmessig kompensasjon. En kan også spekulere på om den stabiliteten og foreldreinvesteringen som ligger i adopsjon er viktige faktorer i denne sammenheng.

1.6 Avslutning

Dette vedlegget gir en oversikt over viktige utviklingsprosesser og utviklingstema i de første leveårene. I tråd med nyere utviklingspsykologi og nevrobiologi så er det lagt spesielt vekt på det relasjonelle aspektet ved utvikling, hvor utvikling anses som en transaksjonell prosess hvor både omsorgspersonen og barnet påvirker relasjonen og den videre utviklingen. Den tidlige stimuleringen barnet henter ut av omsorgsmiljøet er også viktig for hjernen og nervesystemet sin vekst og modning.

Nyere utviklingspsykologisk kunnskap er et rammeverk for å kunne forstå hva som er risiko- og beskyttelsesmekanismer for små barn. Ut i fra dette perspektivet så er små barn under tiltak i barnevernet i risiko, både på grunn av belastninger i det omsorgsmiljøet de ble født inn i, men også hvis tiltak innebærer å flytte ut av familiehjemmet. Dette må samtidig vurderes opp mot det faktum at nye omsorgskontekster, som fosterhjem, kan være en virkningsfull intervensjon hvis fosterforeldre for den støtten og oppfølgingen som er nødvendig for å gi det individuelle barnet den utviklingsstøttene omsorgen de trenger. Dette er forhold som betegnes som beskyttende faktorer som øker sannsynligheten for positivt utviklingsmessig utfall på tross av uheldige forhold (Bergum Hansen & Jacobsen, 2008).

1.7 Referanser

Ainsworth, M. D. S. (1982). Attachment: Retrospect and prospect. In C. M. Parkes & J. Stevenson-Hinde (Eds.), The Place of attachment in human behavior (pp. 3-30). New York: Basic Books.

Ainsworth, M. D. S. (1991). Attachments and other affectional bonds across the life cycle. In C. M. Parkes, J. Stevenson-Hinde & P. Marris (Eds.), Attachment across the life cycle (pp. 33-51). New York: Tavistock/Routledge.

Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Beebe, B., Knoblauch, S., Rustin, J., & Sorter, D. (2003). Introduction. A systems view. Psychoanalytic Dialouges, 13(6), 367-382.

Bergum Hansen, M., & Jacobsen, H. (2008). Sped- og småbarn i risiko-en kunnskapsstatus. Oslo: Regionsenter for barn og unges psykiske helse Øst og Sør.

Borge, A. I. H. (2010). Resiliens og sped- og småbarns psykiske helse. In V. Moe, K. Slinning & M. Bergum Hansen (Eds.), Håndbok i sped- og småbarns psykiske helse (pp. s. 53-66). Oslo: Gyldendal akademisk.

Bornstein, M., & Tamis-LeMonda, C. S. (2004). Mother-Infant Interaction. In G. Bremner & A. Fogel (Eds.), Blackwell Handbook of Infant Development (pp. 269-295). Malden: Blackwell Publishing.

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. Vol.1: Attachment. New York: Basic Books.

Braarud, H. C., & Nordanger, D. (2011). Kompleks traumatisering hos barn: En utviklingspsykologisk forståelse. Tidsskrift for norsk psykologforening, 10, 968-972.

Brandtzæg, I., Smith, L., & Torsteinson, S. (2011). Mikroseparasjoner: tilknyting og behandling. Bergen: Fagbokforlaget.

Braten, S. (2003). Participant Perception of Others' Acts: Virtual Otherness in Infants and Adults. Culture Psychology, 9(3), 261-276.

Brazelton, T. B., Tronick, E. Z., Adamson, L., Als, H., & Wise, S. (1974). Early mother-infant reciprocity. In M. Hofer (Ed.), Parent-infant interaction (pp. 137-154). Amsterdam: Elsevier.

Calkins, S. D., & Fox, N. A. (2002). Self-regulatory processes in early personality development: A multilevel approach to the study of childhood social withdrawal and aggression. Development and Psychopathology, 14, 477-498.

Cassidy, J. (1999). The nature of the child's ties. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of Attachment (pp. 3-20). New York: Guilford Press.

Clausen, S., & Kristofersen, L. B. (2008). Barnevernsklienter i Norge 1990-2005. Retrieved 03.09.2011, from NOVA: http://www.nova.no/id/16181.0

ClinicalTrials.gov. (2008). The Bucharest Early Intervention Project (BEIP). Retrieved july 15, 2009, from U.S National Institutes of Health: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00747396

Cloitre, M., Stolbach, B. C., Herman, J., van der Kolk, B., Pynoos, R., Wang, J., et al. (2009). A developmental approach to complex PTSD: Childhood and adult cumulative trauma as predictors of symptom complexity. Journal of Traumatic Stress, 22, 399-408.

Cohen, N. J. (2008). Adoption. In R. M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, S. Scott, J. Stevenson, E. taylor & A. Thapa (Eds.), Rutter's Child and Adolescent Psychiatry (5th ed) (pp. 502-519). Oxford: Balckwell Publishing.

Cook, A., Blaustein, M., Spinazzola, P., & van der Kolk, B. (2003). Complex trauma in children and adolescents. Retrieved 04.09.2011, from National Child Traumatic Stress Network: www.NCTSNet.org

Cozolino, L. J. (2009). The neuroscience of psychotherapy: healing the social brain. 2ed. New York: Norton.

De Bellis, M. D., Baum, A. S., Birmaher, B., Keshavan, M. S., Eccard, C. H., Boring, A. M., et al. (1999). Developmental traumatology part I: biological stress systems. Biological Psychiatry, 45(10), 1259-1270.

De Bellis, M. D., Keshavan, M. S., Clark, D. B., Casey, B. J., Giedd, J. N., Boring, A. M., et al. (1999). Developmental traumatology part II: brain development. Biological Psychiatry, 45(10), 1271-1284.

Donelan-McCall, N., Eckenrode, J., & Olds, D. L. (2009). Home Visiting for the Prevention of Child Maltreatment: Lessons Learned During the Past 20 Years. Pediatric Clinics of North America, 56, 389-403.

Dozier, M., Albus, K. E., Fisher, P. A., & Sepulveda, S. (2002). Interventions for foster parents: Implications for developmental theory. Development and Psychopathology, 14(04), 843-860.

Dozier, M., Peloso, E., Lindhiem, O., Gordon, M. K., Manni, M., Sepulveda, S., et al. (2006). Developing evidence-based interventions for foster children: An example of a randomized clinical trial with infants and toddlers. Journal of Social Issues, 62(4), 767-785.

Dozier, M., & Rutter, M. (2008). Challenges to the development of attachment relationships faced by young children in foster and adoptive care. In P. R. Shaver & J. Cassidy (Eds.), Handbook of attachment: theory, research, and clinical applications. New York: Guilford Press.

Eckenrode, J., Campa, M., Luckey, D. W., Henderson, C. R., Cole, R., Kitzman, H., et al. (2010). Long-term Effects of Prenatal and Infancy Nurse Home Visitation on the Life Course of Youths 19-Year Follow-up of a Randomized Trial. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 164, 9-15.

Feldman, R. (2007). Parent-infant synchrony and the construction of shared timing; physiological precursors, developmental outcomes, and risk conditions. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 329-354.

Fisher, P. A., Gunnar, M. R., Dozier, M., Bruce, J., & Pears, K. C. (2006). Effects of Therapeutic Interventions for Foster Children on Behavioral Problems, Caregiver Attachment, and Stress Regulatory Neural Systems. Annals of the New York Academy of Sciences, 1094(1), 215-225.

Ford, J. (2005). Treatment implications of altered affect regulation and information processing following child maltreatment. Psychiatric Annals, 35, 410-419.

Ford, J. (2009). Neurobiological and developmental reserach: Clinical implications. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Eds.), Treating complex traumatic stress disorders: an evidence-based guide (pp. 31-58). New York: The Guilford Press.

Frønes, I., & Strømme, H. (2010). Risiko og marginalisering: norske barns levekår i kunnskapssamfunnet. Oslo: Gyldendal akademisk.

Goodman, A. (2006). The story of David Olds. Retrieved from www.rwjf.org/files/publications/other/DavidOldsSpecialReport0606.pdf

Greenough, W. T., & Black, J. (1992). Introduction of brain structure by experience: Substrates for cognitive development. In M. R. Gunnar & C. A. Nelson (Eds.), Developmental behavioral neuroscience. The Minnesota Symposia on child psychology (Vol. 24, pp. 155-200). Hillsdale, N.J.: Erlbaum.

Gunnar, M., Bruce, J., & Grotevant, H. D. (2000). International adoption of institutionally reared children: Reseach and policy. Development and Psychopathology, 12, 677-693.

Gunnar, M., & Donzella, B. (2002). Social regulation of the cortisol levels in early human development. Psychoneuroendocrinology, 27, 199-220.

Gunnar, M., & Quevedo, K. (2007). The neurobiology of stress and development. Annual Review of Psychology, 58, 145-173.

Gunnar, M. R., Brodersen, L., Nachmias, M., Buss, K., & Rigatuso, J. (1996). Stress reactivity and attachment security. Developmental Psychobiology, 29(3), 191-204.

Hedenbro, M. (2005). Kärlekens dialog: Hedenbro.

Heim, C., & Nemeroff, C. B. (2001). The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: preclinical and clinical studies. Biological Psychiatry, 49(12), 1023-1039.

Heimann, M. (2002). Notes on individual differences and the assumed elusivness of neonatal imitation. In A. N. Meltzoff & W. Printz (Eds.), The imitative mind. Development, evolution, and brain bases (pp. 74-84). Cambridge: Cambridge University Press.

Hofer, M. A. (1994). Hidden regulators in attachment, separation, and loss. In N. A. Fox (Ed.), Monographs of the Society for Research in Child Development (pp. 192-207).

Howes, C., & Spieker, S. (2008). Attachment relationship with multiple caregivers. In P. R. Shaver & J. Cassidy (Eds.), Handbook of attachment: theory, research, and clinical applications (pp. 317-332). New York: Guilford Press.

Izzo, C. V., Eckenrode, J. J., Smith, E. G., Henderson, C. R., Cole, R., Kitzman, H., et al. (2005). Reducing the impact of uncontrollable stressful life events through a program of nurse home visitation for new parents. Prevention Science, 6, 269-274.

Kaye, K. (1979). Thickening thin data: the maternal role in developing communication and language. In M. Bullowa (Ed.), Before Speech (pp. 191-206). Cambridge: Cambridge University Press.

Kinard, E. M. (1999). Psychosocial resources and academic performance in abused children. Children and Youth Services Review, 21(5), 351-376.

Knudsen, E. I. (2004). Sensitive periods in the development of the brain and behavior. Journal of Cognitive Neuroscience, 16(8), 1412-1425.

Lyons-Ruth, K., & Jacobvitz, D. (2008). Attachment disorganization. In P. R. Shaver & J. Cassidy (Eds.), Handbook of attachment: theory, research, and clinical applications. New York: Guilford Press.

Main, M. (1995). Attachment: Overview, with implications for clinical work. . In S. Goldberg, R. Muir & J. Kerr (Eds.), Attachment theory: Social, developmental, and clinical perspectives (pp. 407-474). Hilllsdale, NJ: Analytic Press.

Main, M., & Solomon, J. (1990). Procedure for identifying infants as disorganised/disoriented during Ainsworth strange situation. In M. E. Cummings, M. T. Greenberg & D. Cicchetti (Eds.), Attachment in the preschool years: theory, research, and intervention (pp. 121-160). Chicago: University of Chicago Press.

Manly, J. T., Kim, J. E., Rogosch, F. A., & Cicchetti, D. (2001). Dimensions of child maltreatment and children's adjustment: Contributions of developmental timing and subtype. Development and Psychopathology, 13(04), 759-782.

Margolin, G. (2005). Children's exposure to violence – Exploring developmental pathways to diverse outcomes. Journal of Interpersonal Violence, 20(1), 72-81.

Martinez-Torteya, C., Bogat, G. A., von Eye, A., & Levendosky, A. A. (2009). Resilience Among Children Exposed to Domestic Violence: The Role of Risk and Protective Factors. Child Development, 80(2), 562-577.

Marvin, R., & Britner, P. A. (2008). Normative development: Ontogeny. In P. R. Shaver & J. Cassidy (Eds.), Handbook of attachment: theory, research, and clinical applications (pp. 269-294). New York: Guilford Press.

Meltzoff, A. N., & Moore, M. K. (1998). Infant intersubjectivity: broadening the dialouge to include imitation, identity and intention. Cambridge: Cambridge University Press.

Milgrom, J., Westley, D. T., & Gernmill, A. W. (2004). The mediating role of maternal responsiveness in some longer term effects of postnatal depression on infant development. Infant Behavior & Development, 27(4), 443-454.

Mundy, P., & Van Hecke, A. (2008). Neural systems, gaze following, and the development of joint attention. In C. H. Nelson & M. Luciana (Eds.), Handbook of Developmental Cognitive Neuroscience (pp. 819-838). Cambridge: The MIT Press.

Murray, L. (1998). Contributions of experimental and clinical perturbations of mother-infant communication to the understanding of infant intersubjectivity. In S. Bråten (Ed.), Intersubjectiv Communication and Emotion in early ontogeny (pp. 127-143). New York: Cambridge University Press.

Murray, L., & Trevarthen, C. (1985). Emotional regulation of interaction between two-month-olds and their mothers. In T. M. Field & N. A. Fox (Eds.), Social perception in infants (pp. 177-198). New Jersey: Ablex Publishing Corporation.

Nagy, E., & Mólnar, P. (2004). Homo imitand or homo provocans? Human imprinting model of neonatal imitation. Infant behavior & development, 27, 54-63.

Nelson, C. A., Zeanah, C. H., Fox, N. A., Marshall, P. J., Smyke, A. T., & Guthrie, D. (2007). Cognitive Recovery in Socially Deprived Young Children: The Bucharest Early Intervention Project. Science, 318(5858), 1937-1940.

Olds, D. L. (2006). The nurse-family partnership: An evidence-based preventive intervention. Infant Mental Health Journal, 27, 5-25.

Perry, B. D., Pollard, R. A., Blakley, T. L., Baker, W. L., & Vigilante, D. (1995). Childhood trauma, the neurobiology of adaptation, and ''use-dependent'' development of the brain: How ''states'' become ''traits''. Infant Mental Health Journal, 16, 271-291.

Robinson, L., Morris, A., Heller, S. S., Scheeringa, M. S., Boris, N. W., & Smyke, A. (2009). Relations Between Emotion Regulation, Parenting, and Psychopathology in Young Maltreated Children in Out of Home Care. Journal of Child and Family Studies, 18, 421-434.

Rutter, M. (1998). Developmental catch-up, and deficit, following adoption after severe global early privation. English and Romanian Adoptees (ERA) Study Team. J Child Psychol Psychiatry, 39(4), 465-476.

Rutter, M., & Rutter, M. (1993). Developing Minds. Challenge and continuity. London: Penguin Books.

Sameroff, A. (2004). Ports of entry and the dynamics of mother-infant intervention. In A. J. Sameroff, S. C. McDonough & K. L. Rosenblum (Eds.), Treating parent-infant relationship problems: strategies for intervention (pp. 3-28). New York: Guilford Press.

Sameroff, A., Seifer, R., & McDonough, S. C. (2004). Contextual contributors to the assessment of infant mental health. In R. DelCarmen-Wiggins & A. Carter (Eds.), Handbook of infant, toddler, and preschool mental health assessment (pp. 61-76). Oxford: Oxford University Press.

Sameroff, A., & MacKenzie, M. J. (2003). Research strategies for capturing transactional models of development: The limits of the possible. Development and Psychopathology, 15, 613-640.

Scheeringa, M. S., Zeanah, C. H., Myers, L., & Putnam, F. W. (2005). Predictive validity in a prospective follow-up of PTSD in preschool children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 899-906.

Schelble, J., Franks, B., & Miller, M. (2010). Emotion Dysregulation and Academic Resilience in Maltreated Children. Child and Youth Care Forum, 39(4), 289-303.

Schore, A. N. (2009). Relational Trauma and the Developing Right Brain. An Interface of Psychoanalytic Self Psychology and Neuroscience. Self and Systems: Explorations in Contemporary Self Psychology, 1159, 189-203.

Sheridan, M., & Nelson, C. A. (2009). Neurobiology of fetal and infant development. In C. H. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (pp. 40-58). New York: Guilford Press.

Shipman, K., Schneider, R., & Sims, C. (2005). Emotion socialisation in maltreating and nonmaltreating mother-child dyads: Implications for children's adjustment. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34, 590-596.

Shonkoff, J. P., & Phillips, D. A. (2000). From neurons to neighborhoods: The science of early childhood development. Washinton, DC: National Research Counsil and Institute of Medicine.

Siegel, D. (1999). The Developing Mind. New York: The Guilford Press.

Siegel, D. (2001). Toward an interpersonal neurobiology of the developing mind: Attachment relationships, «mindsight»», and neural integration. Infant Mental Health Journal, 22(1-2), 67-94.

Siegel, D. (2006). An interpersonal neurobiology approach to psychotherapy. Psychiatric Annals, 36(4), 248-256.

Smith, L. (2010). Tidlig utvikling, risiko og psykopatologi. In V. Moe, K. Slinning & M. Bergum Hansen (Eds.), Håndbok i sped- og småbarns psykiske helse (pp. s. 29-52). Oslo: Gyldendal akademisk.

Smith, L., & Ulvund, S. E. (2004). Spedbarnsalderen. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Stern, D. (2003). Spedbarnets interpersonlige verden. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Stern, D. (2007). Her og nå. Øyeblikkets betydning i psykoterapi og hverdagsliv. Oslo: Abstrakt Forlag.

Stien, P. T., & Kendall, J. (2004). Psychological trauma and the developing brain. New York: Routledge.

Stone, S. (2007). Child maltreatment, out-of-home placement and academic vulnerability: A fifteen-year review of evidence and future directions. Children and Youth Services Review, 29(2), 139-161.

Stovall-McClough, K. C., & Dozier, M. (2004). Forming attachments in foster care: Infant attachment behaviors during the first 2 months of placement. Development and Psychopathology, 16(2), 253-271.

Stovall, K. C., & Dozier, M. (2000). The development of attachment in new relationships: Single subject analyses for 10 foster infants. Development and Psychopathology, 12(2), 133-156.

Szalavitz, M., & Perry, B. D. (2010). Born for love: why empathy is essential-- and endangered: HarperCollins.

Terr, L. C. (1991). Childhood traumas- an outline and overwiev. American Journal of Psychiatry, 148, 10-20.

Thornberry, T. P., Ireland, T. O., & Smith, C. A. (2001). The importance of timing: The varying impact of childhood and adolescent maltreatment on multiple problem outcomes. Development and Psychopathology, 13(04), 957-979.

Trevarthen, C. (1979). The concept and foundations of infant intersubjectivity. In M. Bullowa (Ed.), Before speech: the beginning of interpersonal communication (pp. 15-39). Cambridge: Cambridge University Press.

Trevarthen, C. (1982). The primary motives for cooperative understanding. In G. Butterworth & P. Light (Eds.), Social cognition. Studies of the Development of Understanding (pp. 77-109). Brighton: Harvester Press.

Trevarthen, C. (2001). Intrinsic motives for companionship in understanding: Their origin, development, and significance for infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22(1-2), 95-131.

Trevarthen, C., & Aitken, K. J. (2003). Regulation of brain development and age-related changes in infants' motives: The developmental function of regressive periods. In M. Heimann (Ed.), Regression periods in human infancy (pp. 107-184). Mahwah, New Jersey: Lawrence ERlbaum Associates, Publishers.

Tronick, E. Z. (1989). Emotions and Emotional Communication in Infants. American Psychologist, 44(2), 112-119.

Tronick, E. Z. (2007). The neurobehavioral and social-emotional development of infants and children. New York: W. W. Norton & Company, Inc.

Uzgiris, I. C. (1999). Imitation as activity:its developmental aspects. In J. Nadel & G. Butterworth (Eds.), Imitation in infancy (pp. 186-206). Cambridge: Cambridge University Press.

van Ijzendoorn, M. H., & Juffer, F. (2005). Adoption is a successful natural intervention enhancing adopted children's IQ and school performance. Current Directions in Psychological Science, 14(6), 326-330.

Vinnerljung, B., & Hjern, A. (2011). Cognitive, educational and self-support outcomes of long-term foster care versus adoption. A Swedish national cohort study. Children and Youth Services Review, 33(10), 1902-1910.

Wilson, K. R., Hansen, D. J., & Li, M. (2011). The traumatic stress response in child maltreatment and resultant neuropsychological effects. Aggression and Violent Behavior, 16(2), 87-97.

Wismer Fries, A. B., Ziegler, T. E., Kurian, J. R., Jacoris, S., & Pollak, S. D. (2005). Early experiences in human is associated with changes in neuropeptides critical for regulating social behavior. Proc Natl Acad Sci U S A, 102, 17237-17240.

Zeanah, C. H., Boris, N. W., Scott Heller, S., Hinshaw-Fuselier, S., Larrieu, J. A., Lewis, M., et al. (1997). Relationship assessment in infant mental health. Infant Mental Health Journal, 18, 182-197.

Zero to Three. (2001). Definition of infant mental health. Whasington: Zero to three Infant Mental Health Commitee.

Til dokumentets forside