3 Begrunnelse for overføring av finansieringsansvaret

Det er et mål å stimulere til behandling nær pasientens bosted når dette både er til fordel for pasienten og representerer sparte utgifter til syketransport. Dagens finansieringsordninger og oppdeling av finansieringsansvaret kan i noen tilfeller hindre rasjonelle behandlingsløsninger. Forslaget innebærer at finansieringsansvaret og utgiftsansvaret samles på ett nivå. Det vil bidra til mer rasjonelle behandlingsløsninger og et mer kostnadseffektivt transporttilbud.

3.1 Ansvarsmessige hensyn

Et viktig økonomisk prinsipp er at kostnadsansvaret for en tjeneste bør ligge hos den aktøren som utløser utgiften. I tilfeller der det er stor avstand mellom den som utløser en utgift og den som betaler kostnaden, oppstår det en risiko for uønskede virkninger, for eksempel ved at etterspørselen etter en tjeneste blir svært høy. De regionale helseforetakene har i dag ansvaret for å yte spesialisthelsetjenester til befolkningen i sin region, men har ikke kostnadsansvaret for de utgifter som er knyttet til transport av pasienter eller helsepersonell. Tilsvarende har heller ikke kommunene noe kostnadsansvar for transport av pasienter eller personell som de tar initiativ til.

I denne proposisjonen reises det ikke spørsmål om pasientenes egenbetaling for syketransport som forutsettes uendret. Derimot reises det spørsmål om hvilke aktører som bør ha kostnadsansvaret for tjenester som det offentlige uansett skal dekke. Med denne presiseringen mener departementet at spørsmålet om ansvar og myndighet fortjener særskilt oppmerksomhet, i tillegg til spørsmålet om det er tilstrekkelig sammenheng mellom befolkningens behov for helsetjenester og behovet for syketransport og transport av helsepersonell.

3.1.1 Syketransport

De regionale helseforetakene utløser anslagsvis 80 prosent av dagens utgifter til syketransport, mens kommunesektoren utløser anslagsvis 20 prosent av utgiftene.

Ut fra prinsippet om at den som utløser en utgift i størst mulig grad bør ha ansvaret for utgiftsdekningen, har departementet vurdert å dele ansvaret for syketransport mellom de regionale helseforetakene og kommunene. Skillet vil da gå mellom transport til/fra spesialisthelsetjenester og transport innen kommunehelsetjenesten. Enkelte transporter som i dag dekkes av trygden, faller ikke klart inn under noen av de to nevnte kategoriene. Dette gjelder for eksempel reise til familievernkontor og til behandling hos privat helsepersonell som kiropraktor, ortoptist m.v.

Et delt ansvar vil bety en mer fragmentert ordning. Hvis alle kommuner og fem helseregioner får ansvaret for syketransport, vil det bli flere ulike løsninger og større forskjeller i tilbudet. Mange kommuner er små og kan mangle kompetanse, ressurser og virkemidler for å ivareta syketransportansvaret på en god måte. I tillegg legger departementet vekt på at syketransport fortsatt skal være en lovfestet rettighet for pasientene. Samlet budsjettramme hos regionale helseforetak oppfordrer til dialog med primærhelsetjenesten. Et alternativ der kommunene overtar ansvaret for pasienters reiseutgifter til/fra kommunehelsetjenesten, anbefales derfor ikke.

Departementet vil heller ikke anbefale at folketrygden fortsatt skal dekke pasientenes reiseutgifter til kommunehelsetjenesten. Omfanget av syketransport i kommunehelsetjenesten er relativt begrenset, og det vil ikke være hensiktsmessig å etablere to parallelle forvaltningsapparat for å håndtere dette. En ansvarsoverføring av all syketransport til regionale helseforetak vil trolig øke mulighetene for å få et mer kostnadseffektivt transporttilbud enn om ansvaret fordeles mellom to enheter.

Enkelte privatpraktiserende behandlere er dekket av folketrygdlovens kapittel 5 slik at pasienten har rett til å få dekket deler av sine reiseutgifter for eksempel ved reise til kiropraktor. For å oppnå størst mulig grad av like rammevilkår mellom bruk av offentlig og privat helsetjeneste, anbefaler departementet at det ikke opprettes særskilte ordninger i tilfeller der pasienter benytter private behandlere. Departementet finner det derfor heller ikke naturlig at folketrygden fortsatt skal dekke pasientens reiseutgifter til private behandlere.

På denne bakgrunn foreslår departementet at de regionale helseforetakene får ansvaret for å dekke reiseutgifter til pasienter som reiser til undersøkelse og behandling både i spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og hos private behandlere der behandlingsutgiftene i dag dekkes etter folketrygdloven kapittel 5 .

3.1.2 Transport av helsepersonell

I henhold til dagens ansvarsdeling dekker trygdeetaten reiseutgifter for behandlere som går inn under kapittel 5 i folketrygdloven, for eksempel lege, fysioterapeut og psykolog. I tillegg dekkes reiseutgifter bl.a. for helsepersonell som er ansatt i hjemmesykepleien.

Størstedelen av transportbehovet er knyttet til at helsetjenester organiseres rundt pasienten i tilfeller der pasienten av medisinske eller andre årsaker ikke kan forflytte seg, og i tilfeller der behandling i hjemmet anses som den beste og mest rasjonelle løsning. Som oftest vil det være en nær sammenheng mellom hvordan helsetjenesten organiseres og hvor stort behovet for transport av helsepersonell er. De siste års utvikling bort fra en institusjonsbasert eldreomsorg og over mot økt behandling i hjemmet er eksempel på en utvikling som gjør det mulig for eldre å bo hjemme lenger og eksempel på god samfunnsøkonomisk ressursbruk. Konsekvensen er imidlertid at det oppstår et økt transportbehov for helsepersonell i hjemmesykepleien og i eldreomsorgen.

Å beholde folketrygdfinansiering av transport av helsepersonell anses å ha de samme uheldige virkninger som en fortsatt folketrygdfinansiering av syketransport. I første rekke er det lite rasjonelt å legge ansvaret for transportdelen av en tjeneste til folketrygden når det faktisk er kommunehelsetjenesten og regionale helseforetak som gjennom sin organisering av helsetjenester i stor grad påvirker ressursbruken på transportområdet. Med en fortsatt folketrygdfinansiering vil man opprettholde en ordning der transporter som inngår som en integrert del av kommunenes helsetjeneste, og dels regionale helseforetaks ansvarsområde, ikke finansieres av den virksomhet som har ansvaret for at tjenesten utøves. Innenfor hjemmesykepleien dreier dette seg om transport av kommunalt ansatte. Etter departementets syn er det med en fortsatt folketrygdfinansiering en risiko for uønskede virkninger, fordi transport av helsepersonell er gratis for dem som utløser den og som samtidig har ansvaret for utvikling og organisering av helsetjenesten.

Vurderingen av en deling av ansvaret mellom kommunene og de regionale helseforetakene for transport av helsepersonell blir etter departementets syn en annen enn for syketransport. Dette har to årsaker:

For det første er kommunehelsetjenestens andel av de samlede reiseutgiftene langt større enn den tilsvarende utgiftsandelen for syketransport. Det antas at utgifter til transport av allmennleger m.m. i primærhelsetjenesten står for om lag 90 prosent av de samlede utgifter til transport.

For det andre har kommunene ansvar for bruken av egne ansatte, og må antas å ha en mer direkte påvirkning på omfanget av transport av personell som er ansatt i kommunehelsetjenesten. Ut fra argumentet om at finansieringsansvaret bør ligge hos den part som har størst mulighet til å påvirke utgiftene, mener departementet at ansvaret for transport av helsepersonell i kommunehelsetjenesten, bør ligge hos kommunene.

Departementet foreslår derfor at ansvaret for transport av helsepersonell overføres til de regionale helseforetakene og kommunene. Utgiftene til transport av helsepersonell innen spesialisthelsetjenesten bør overføres til de regionale helseforetakene, mens transportutgiftene innen kommunehelsetjenesten bør overføres til kommunene. Forslaget er i tråd med anbefalingen fra Oppgavefordelingsutvalget (NOU 2000:22).

3.2 Hensynet til desentralisering av helsetjenester

I dag ligger det liten økonomisk gevinst for de regionale helseforetakene i å desentralisere helsetjenester fordi den største gevinsten, nemlig reduserte reisekostnader, ikke kan tas ut på sykehusenes budsjetter. Den største fordelen ved å overføre ansvaret for syketransport til de regionale helseforetakene er derfor knyttet til at det blir mer lønnsomt enn tidligere å desentralisere tjenester.

Ved en sentraliseringav helsetjenester har ikke sykehusene i dag noe kostnadsansvar for pasientenes økte tidsbruk og økte reisekostnader. Dersom de regionale helseforetakene overtar ansvaret for utgiftene til syketransport, vil de økte kostnadene til transport integreres i økonomien til de regionale helseforetakene, og disse utgiftene vil måtte inngå i analyser av hensiktsmessigheten av sentraliserende tiltak.

Det er et sentralt mål å stimulere de regionale helseforetakene til å gi pasienten behandling nær pasientens bosted når dette er til fordel for pasienten og representerer sparte utgifter til syketransport. Dagens oppdeling av finansieringsansvaret kan i noen tilfeller hindre rasjonelle behandlingsløsninger for pasienten.

Etter den foreslåtte ansvarsoverføringen vil de regionale helseforetakene i større grad stimuleres til å opprette behandlingstilbud nærmere pasientens hjemsted, for eksempel i forbindelse med dialyse- og cellegiftbehandling. Pasienten vil unngå lange reiser til sykehuset med de ulemper dette medfører for pasienten.

3.3 Hensynet til kostnadseffektivitet

Syketransportområdet har i flere år hatt en stor utgiftsvekst og en økning ut over veksten ellers i spesialisthelsetjenesten. Etter departementets syn kan en ansvarsoverføring til de regionale helseforetakene på sikt medføre at etterspørselen etter transporttjenester vil kunne reduseres dersom helsetjenester lokaliseres på en annen måte. Det må også kunne forventes at de regionale helseforetakene utnytter samordningsgevinstene ved å organisere transporten på en hensiktsmessig måte. Dette er imidlertid gevinster som først vil oppstå på lengre sikt. Av den grunn, og siden det ikke foreslås endringer i pasientrettighetene på området, mener departementet, i likhet med Hagen-utvalget, at det likevel må forventes økte utgifter også de nærmeste årene.