St.meld. nr. 43 (1999-2000)

Om akuttmedisinsk beredskap

Til innholdsfortegnelse

3 Akuttberedskap i kommunehelsetjenesten

3.1 Beskrivelse av dagens situasjon

3.1.1 Lovgrunnlag

Legevakten var inntil 1981 basert på frivillige ordninger mellom legene i avgrensede distrikt. Med innføringen av lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene fikk kommunene plikt til å organisere allmennlegetjeneste, herunder legevaktordning (§ 1-3). Kommunene har dermed ansvar for å sørge for ø-hjelp både i og utenom legekontorenes åpningstid 1.

I henhold til lov 13. juni 1980 nr. 42 om leger kan departementet bestemme at leger skal delta i legevaktordninger der de bor eller arbeider (§ 28). Med hjemmel i denne bestemmelsen har departementet myndighet til å gi nærmere forskrift om gjennomføring av legevaktordningen, men en slik forskrift er ikke gitt.

Leger plikter etter samme lov å yte ø-hjelp i så vel arbeidstid som utenom, under gitte betingelser (§ 27). Denne plikten er videreført i ny lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v (§ 7), med de begrensninger som fremgår av lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter angående rett til å nekte helsehjelp i særlige situasjoner (§ 4-9).

Det fremgår i forskrift av 14. juli 2000 om fastlegeordning i kommunene, at kommunen kan stille deltakelse i legevakt som vilkår ved inngåelse av fastlegeavtale (§ 12c).

Legenes deltakelse i legevakt er også omtalt i avtaleverket. I gjeldende avtale mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening (kommunelegeavtalen) heter det blant annet at «kommunalt ansatte leger og turnusleger kan tilpliktes legevakt utenfor ordinær arbeidstid (37,5 t. per uke) i samsvar med vaktplan som settes opp sammen med legenes tillitsvalgte».

For kommunenes plikt til å sørge for medisinsk nødmeldetjeneste, se kapittel 2.2.

3.1.2 Organisering

Kommunene har som nevnt ansvar for å sikre at befolkningens behov for ø-hjelp innenfor primærhelsetjenesten blir ivaretatt hele døgnet. På dagtid kan dette ivaretas gjennom organisering av daglegevakt, eller ved at allmennlegene yter nødvendig ø-hjelp til alle som henvender seg i legepraksisens åpningstid. Utenom åpningstid må kommunene sørge for at legevakt organiseres, enten innen den enkelte kommune eller i samarbeid med andre kommuner.

Den vanlige formen for legevakt er at leger med driftsavtale med kommunen og kommunalt ansatte allmennleger fordeler vaktberedskap fra kontortidens slutt og til neste morgen, samt i helgene og høytidene. Beredskapen fordeles eventuelt mellom allmennlegene i flere kommuner dersom flere kommuner samarbeider i et felles vaktdistrikt 2. I større bykommuner er det dessuten vanlig at blant annet sykehusleger deltar i den kommunale legevakttjenesten.

Kommunene fastsetter organiseringen, men kommunelegeavtalen setter grenser for når legene kan forpliktes til å utføre arbeidet fra kommunalt organisert legevaktsentral eller lignende. Det må i henhold til kommunelegeavtalen være minst 10 leger i legevaktdistriktet for at legene skal kunne forpliktes til tilstedevakt i kommunal legevaktsentral/-lokale. Det forutsettes videre at pågangen av pasienter skal tilsvare vaktklasse 33 eller 4 (dvs. minst 26 minutter aktivt arbeid per klokketime vakt), og at sentralen skal være bemannet med hjelpepersonell- vanligvis sykepleier.

I områder med lokalsykehus blir det mer vanlig at den kommunale legevakten organiseres i tilknytning til sykehuset, ofte i samarbeid med nærliggende kommuner. Et slikt samarbeid kan ha ulike former, for eksempel som felles akuttmottak (FAM) i sykehuset, eller lokalisering av legevakt i eller i umiddelbar nærhet til sykehus med eller uten akuttmottak (se kap. 6.4.1).

3.1.3 Hovedfunksjoner

Kommunal legevakt har følgende hovedfunksjoner i den akuttmedisinske kjeden, gradert etter volum 4:

  1. Diagnostisere og ferdigbehandle akutte allmennmedisinske tilstander der pasienten ikke har behov for sykehusbehandling.

  2. Diagnostisere tilstander som krever henvisning til eller innleggelse i sykehus, og kanalisere disse pasientene til riktig nivå for behandling.

  3. Diagnostisere, primærbehandle og stabilisere tilstander som er akutt livstruende, og som krever at pasienten raskt innlegges i sykehus.

3.1.4 Aktivitet

Allmennlegene mottar ca. 4,5 millioner ø-hjelp henvendelser ved akutte sykdomstilstander per år 5. Ca. 90 prosent av disse blir vurdert og ferdigbehandlet i primærhelsetjenesten. De fleste av de ca. 410 000 som blir innlagt i sykehus som ø-hjelp pasienter, blir innlagt etter vurdering i primærhelsetjenesten. Dette utgjør ca. ni prosent av ø-hjelp henvendelsene til primærhelsetjenesten. Ca. en prosent av alle ø-hjelp henvendelser er så alvorlige at de er livstruende uten rask behandling. 6 Særlig i områder med lang reisetid til sykehus har legevakttjenesten sammen med ambulansetjenesten en viktig rolle ved å gi rask primærbehandling og stabilisering av pasientens tilstand før transport. Av og til skjer dette i samarbeid med luftambulansetjenesten.

Fra sykebesøk til kontorkonsultasjoner

Antallet pasientkontakter for kommunal legevakt er på landsbasis stort sett uendret fra 1995 til i dag. Det har imidlertid skjedd en betydelig vridning fra sykebesøk til kontorkonsultasjoner.

Takstbrukundersøkelser foretatt av Rikstrygdeverket (RTV) viser at antall sykebesøk under legevakt er redusert fra ca. 685 000 i 1995 til ca. 527 000 i 1998, det vil si en reduksjon på over 150 000 sykebesøk (tilsvarer ca. 23 %). Antall konsultasjoner økte i samme periode fra ca. 855 000 til ca. 980 000, noe som utgjør en økning på ca. 125 000 konsultasjoner.

Fordeling av henvendelser til legevakt på dag/kveld og natt

I følge tall fra Rikstrygdeverket (RTV) fra 1997 kan antallet henvendelser til legevakt utenom ordinær arbeidstid (etter kl. 16:00) anslås til ca. 1,9 millioner på landsbasis. Anslagsvis 13 prosent av disse henvendelsene skjer på nattetid, eller mellom klokken 23:00 og klokken 08:00 (se tabell 3.1).

Tabell 3.1 Type kontakter ved legevakt, fordeling av aktivitet på dag/kveld og natt.

Kontakttype Totalt Dag/kveld (08:00-23:00)1 Natt (23:00-08:00)
Telefonkontakt 486 700 418 600 (86 %) 68 100 (14 %)
Konsultasjon 1 263 200 1 149 512 (91 %) 113 688 (9 %)
Sykebesøk 648 500 538 255 (83 %) 110 245 (17 %)
I alt 2 398 400 2 106 367 (ca. 87 %) 292 033 (ca. 13 %)

1 Aktiviteten ved legevakt på dag/kveld foregår i hovedsak mellom kl 16:00-23:00.

Kilde: Bearbeidede tall fra RTVs takstbrukundersøkelse: 1997

3.1.5 Utgifter og finansiering

De samlede årlige utgifter til kommunal legevakt er beregnet til ca. 640 millioner kroner (se tabell, 3.2). I tillegg til utgiftene som fremgår av tabellen, kommer kommunenes utgifter til drift av eventuelt legevaktkontor (lokaler, utstyr, hjelpepersonell m.v.)

Utgifter til legevakttjenesten er i første rekke knyttet til avlønning/honorering av legene. Under legevakt godtgjøres legen med trygderefusjon som utbetales av staten, egenandel fra pasient samt beredskapsgodtgjøring/kvelds- og nattillegg fra kommunen. Trygderefusjon og egenandel er privat næringsinntekt, mens beredskapsgodtgjøring/kvelds- og nattillegg defineres som lønn.

Tabell 3.2 Anslagsvis oversikt over samlede årlige utgifter til legevakt 1998-99

Type utgift I millioner kroner per år
Beredskapsgodtgjørelse (kommunene) Ca. 100
Refusjoner (RTV) Ca. 320
Egenandeler (pasientene) Ca. 220
SUM Ca. 640

Kommunene

Kommunene dekker drift av eventuelt legevaktkontor (lokaler, utstyr, hjelpepersonell m.v.). I tillegg utbetales beredskapsgodtgjørelse til legene som deltar i legevakt i kommunen. Det foreligger ikke systematiske opplysninger om kommunenes samlede utgifter til beredskapsgodtgjørelse, men overslag tilsier at utgiftene er på ca. 100 millioner kroner (jf. tabell 3.2). 7

Staten

Refusjonsutgiftene til legevakt ble skilt ut på egen konto i trygderegnskapet fra og med 1993. I tabell 3.3 er utgiftene i perioden 1993 til 1999 gjengitt. Det fremgår at refusjonsutgifter til legevakt økte frem til og med 1996, for så å gå ned hvert år til og med 1999. Nedgangen i refusjonsutgiftene skyldes i hovedsak økte egenandeler i juli 1997, januar 1998 og januar 1999, samt en vridning i pasientkontakt fra sykebesøk til konsultasjon.

Tabell 3.3 Utbetalte refusjoner knyttet til legevakt for perioden 1993 til 1999.

År Utbetalte refusjoner, i millioner kroner
1993 371,3
1994 371,4
1995 389,4
1996 399,5
1997 395,1
1998 342,6
1999 321,2

Kilde: Regnskapstall fra Rikstrygdeverket.

Pasientene

Pasienter betaler en egenandel til legen ved bruk av legevakt. Egenandelene er høyere i legevakt utenom vanlig kontortid (dvs. utenom hverdager mellom kl. 08:00 og kl. 16:00). Anslaget for egenandeler er basert på tall fra takstbrukundersøkelsen for 1998-99 (RTV), og utgjør ca. 220 millioner kroner (jf. tabell 3.2).

3.2 Hva er problemene?

I kapittel 1.6 refereres kort hva akuttutvalget anser som de største problemene når det gjelder ø-hjelp i kommunehelsetjenesten: redusert stabilitet og manglende rekruttering til allmennlegetjenesten. Departementet deler denne vurderingen. Problemene med stabilitet og rekruttering i allmennlegetjenesten er inngående drøftet i Ot. prp. nr. 99 (1998-99) Om lov om endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen).

I forbindelse med innføring av fastlegereformen er det iverksatt en rekke tiltak som skal bidra til å øke stabiliteten og rekrutteringen til tjenesten. Disse tiltakene er beskrevet i kapittel 3.3.4. (jf. kap. 8.1.6 i Ot.prp. nr. 99 (1998-99)).

Utover problemene med den generelle allmennlegedekningen i landet er det to problemområder departementet vil fokusere på i dette kapittelet:

  • Endringsbehov når det gjelder organisering av legevaktfunksjonen.

  • Den akuttmedisinske kompetanse hos legevaktleger.

3.3 Mot en bedre organisering av legevakttjenesten

Allmennlegedekningen er mangelfull i flere deler av landet, særlig i de nordligste fylkene og i distriktskommuner i Sør-Norge 8. Belastningen ved legevaktarbeid, spesielt i distrikter med ledighet, høy vakthyppighet og lange reiseavstander, er en viktig årsak til ustabilitet ogmanglende rekrutteringi primærlegetjenesten. Svikt i stabilitet fører til økt vakthyppighet for de gjenværende faste legene. Økt arbeidsmengde og vaktbelastning er igjen med på forsterke problemene i de kommunene som er særlig utsatt.

Mange kommuner ser seg nødt til å organisere kortvarige vikaravtaler for å få dekket behovet for allmennlegehjelp, og da først og fremst behovet for ø-hjelp. Hyppig vikarbruk skaper dårlig kontinuitet og stabilitet i allmennlegetjenesten, og er kostbart for kommunene. På grunn av mangel på norske leger må mange kommuner benytte seg av utenlandske legevikarer. Dette kan utgjøre spesielle problemer på grunn av manglende språk- og lokalkunnskaper, fraværende kunnskap om den norske primærhelsetjenesten og det norske trygdesystemet etc. Kortvarige vikariater skaper også problemer for den øvrige primærhelsetjeneste og samarbeidet med spesialisthelsetjenesten.

Den manglende legedekningen i store deler av landet medfører lang ventetid for tilgang til allmennlege i kontortiden (kl. 08:00-16:00). Manglende kapasitet på dagtid fører til at pasienter gjerne oppsøker legevakten på kveldstid for tilstander som burde vært behandlet hos lege på dagtid. Det finnes derfor et endringsbehov innen organiseringen av legevaktfunksjonen.

Boks 3.1 Forslag til organisatoriske forbedringer

Som en del av akuttutvalgets kartlegging (NOU 1998:9) ble kommunelege I i alle landets kommuner i 1997 oppfordret til å komme med forslag til organisatoriske forbedringer i legevakttjenesten. Her følger en oppsummering av forslagene:

  • Egen forskrift for legevakttjenesten.

  • Organisert daglegevakt.

  • Bemannede legevaktlokaler i større vaktdistrikt.

  • Opprette felles akuttmottak (FAM) der det er mulig.

  • Slå sammen vaktdistrikt til større distrikt om natten.

  • Bedre samhandling med AMK.

  • Tiltak for å begrense unødig bruk av legevakttjenesten.

  • Økt legedekning på dagtid.

  • Styrke kompetansen til sykepleierne på legevaktsentralen for å oppnå en bedre «siling» av henvendelser som kommer til legevakten.

  • Mer aktivt bruk av ambulansepersonell.

  • Mindre bruk av vikarer.

  • Endring i takstene: Økt beredskapslønn, økt telefontakst.

  • Splitte opp helgevaktene.

  • Utskrift av legevaktsnotat til pasientens faste lege.

3.3.1 Akuttutvalgets forslag og høringsuttalelser

Akuttutvalget anbefaler at det må arbeides med rekruttering til primærlegestillingene, og at det bør vurderes å slå sammen flere vaktdistrikt til større vaktdistrikt om natten (kl. 23:00-08:00). Videre anbefaler utvalget at legevakttjenesten må inngå som en del av en forskrift for prehospital akuttmedisin.

Mange av høringsinstansene gir en generell støtte til akuttutvalgets forslag, og er i hovedsak enig i behovet for en styrking av legedekningen i primærlegetjenesten.

Etablering av større vaktdistrikt får delt støtte blant høringsinstansene, deriblant kommunene. Hovedtendensen er likevel at flertallet av dem som uttaler seg gir sin tilslutning til forslaget. De som ønsker interkommunale løsninger vektlegger at vaktbelastningen reduseres, noe som vil bedre mulighetene for rekruttering av leger til distriktene. Det blir fremhevet at samarbeid i større og bedre utstyrte vaktsentraler vil bedre forholdene for akuttmedisinsk diagnostikk og behandling.

Høringsinstanser som går imot forslaget hevder at etablering av større vaktdistrikt vil svekke tilgjengeligheten og servicen overfor publikum, og at det vil være uheldig med forskjellige vaktdistrikt på dag/kveld og natt. En del kommuner understreker at interkommunale samarbeidsordninger ikke må være obligatoriske, men at areal, antall innbyggere, bosettingsmønster og andre lokale forhold er faktorer som må tas hensyn til.

Kommunal legevakt i tilknytning til sykehus kommenteres hyppig i høringsuttalelsene, herunder felles akuttmottak mellom sykehusenes akuttmottak og legevakt i vertskommunen (FAM). De fleste kommuner, fylkeskommuner og fylkesleger støtter en slik samordning. Argumentene for samarbeid mellom legevakt og lokalt sykehus er at det vil være ressursbesparende, og at kvaliteten på den akuttmedisinske kjeden vil bedres gjennom økt faglig samarbeid mellom sykehusene og legevaktslege. Noen av høringsinstansene er likevel negative dersom samordning medfører lengre reisevei for pasientene.

Kommunenes Sentralforbund mener at det må satses på bedre legefordeling, bedre organisering og kompetanseutvikling for å styrke primærlegetjenesten. Særlig bør fokus rettes mot stabilitet av legearbeidskraft i utkantstrøk.

Statens helsetilsyn fremhever at det er viktig å legge forholdene til rette for en bedre legedekning, for på den måten å dempe den vaktbelastningen som deltakelse i legevakt utgjør. Statens helsetilsyn støtter i denne sammenhengen forslaget om å slå sammen vaktdistrikt, for å redusere vaktbelastningen. Det pekes på at slik sammenslåing til større enheter vil medføre at reiseavstander og -tid vil kunne øke, og at det derfor er behov for lokale tilpasninger for unngå konflikt med tidsfaktoren.

Den norske lægeforening støtter i hovedsak utvalgets forslag. Legeforeningen mener det bør etableres forsøk med samarbeid mellom kommuner i større legevaktdistrikter. Det understrekes at forhold omkring allmennleger på vakt, herunder vakthyppighet, lokaler, utstyr og hjelpepersonell, er viktige for rekrutteringen til allmennlegetjenesten. Foreningen støtter etablering av FAM, men understreker at erfaring tilsier at det ved slike organisasjonsmodeller er nødvendig med en tydelig fordeling av ansvar og oppgaver mellom første- og annenlinjetjenesten.

3.3.2 Legevakt og ø-hjelp i fastlegeordningen

Fastlegeordningen og ø-hjelp

Med innføringen av fastlegeordningen (Ot.prp. nr. 99 (1998-99)) 9 gis innbyggerne mulighet til å være tilknyttet en fastlege som får hovedansvar for utredning, behandling og oppfølging av de innbyggere som står på fastlegens liste. Personer tilknyttet ordningen vet hvilken lege de skal henvende seg til ved behov for legehjelp, og fastlegen skal prioritere innbyggere på sin liste.

Fastlegeordningen vil også gi fastlegen et definert ansvar for ø-hjelp på dagtid for de innbyggere som står på hans/hennes liste. Fastlegen må gjennom kollegiale ordninger sørge for at samarbeidende leger kan bidra til å yte den nødvendige legehjelp for de innbyggere han/hun har ansvar for ved fravær, eller i tilfeller der belastningen på den enkelte lege blir for stor.

Kommunen har ansvar for at det etableres samarbeid mellom legene innenfor kontortid slik at det til enhver tid er minst en lege som har ansvar for ø-hjelp. Vedkommende lege skal være tilgjengelig for nødmeldetjenesten 10. Departementet forutsetter at slik tilgang skal være sikret gjennom nødvendig kommunikasjonsutstyr. Eventuelt kan denne legen ha utvidet kapasitet for ø-hjelp for dem som har valgt å stå utenfor ordningen og personer som midlertidig oppholder seg i kommunen. Kommuner med stort folketall, såkalte «turistkommuner», eller andre kommuner med mange som midlertidig oppholder seg i kommunen, kan i tillegg ha behov for å organisere egen daglegevakt.

Legevakt i fastlegeordningen

I følge fastlegeforskriften (jf. kap. 3.1.1) kan kommunene stille som vilkår for inngåelse av fastlegeavtale at fastlegen skal delta i legevakt utenom kontorets åpningstid, og i kommunens organiserte ø-hjelp tjeneste på dagtid (§ 12). Det er foreslått at kommunen skal organisere legevaktordning i samråd med fastlegene. I dag gir kommunelegeavtalen legen adgang til å be om fritak på visse betingelser. Departementet har i Ot.prp. nr. 99 (1998-99) tilrådet at muligheten til å bli fritatt legevakt i visse tilfeller videreføres i avtale mellom partene.

I Ot.prp. nr. 99 (1998-99) foreslås det også at det utarbeides rutiner for oversendelse av journalnotat fra legevaktlege til fastlege, der pasienten ikke motsetter seg dette. Dette kan bidra til å forenkle kommunikasjonen fra legevakt til ansvarlig lege.

Forventet effekt for legevakt

Det er et mål at tilstander som ikke er akutte skal behandles i den ordinære allmennlegetjenesten på dagtid. Blant annet er mangelfull tilgjengelighet hos allmennlege på dagtid en årsak til at legevakt på kveld og natt i mange tilfeller fungerer som ordinær vakttjeneste. Fastlegeordningen forventes å bidra til en bedre tilgjengelighet til legetjenester på dagtid, og dermed et redusert behov for legevakt på kveld og natt. Fastlegeordningen som system kan med andre ord bidra til forbedringer i flere av de kritiske områder som i dag eksisterer innenfor ø-hjelp tjenesten i kommunene.

3.3.3 Ny organisering av legevakt: Forsøks- og utredningsvirksomhet

Forbruket av legetjenester både på dagtid og kveld/natt har økt som følge av en større andel eldre i befolkningen, og det at flere lever med kroniske sykdommer. Samtidig er det forhold som tyder på at terskelen for å søke profesjonell hjelp ved sykdom, eller mistanke om sykdom, er lavere enn tidligere, og at legevakten i økende grad oppfattes som en allmennmedisinsk service heller enn en instans for akuttmedisinske behov. Dette er forhold som har ført til økt press på legevakttjenesten, og dermed større belastning for leger som deltar i legevakt.

Det er særlig leger i de små vaktdistriktene som har størst vaktbelastning, og vakthyppighet synes å være omvendt proporsjonal med størrelsen på vaktdistriktet (målt i antall innbyggere).

Tabell 3.4 Vakthyppighet etter størrelse på vaktdistrikt1 (N=278)

Innbyggere 1-2 delt vakt 3-4 delt vakt 5-9 delt vakt >10 delt vakt
Under 2 000 10 11 3 1
2 000- 5 000 3 50 31 2
5 000-10 000 7 75 4
10 000-20 000 1 25 28
Over 20 000 1 25
Sum 14 68 135 61

1 To-delt vakt betyr at legen har vaktansvar annen hver dag, fem-delt hver femte dag osv.

Kilde: NOU 1998:9, s. 54

Stort arbeidspress på vakt og hyppige vakter i den pålagte legevakttjenesten fører til at færre allmennleger ønsker å delta i allmennlegevakten. Mye tyder på at bedre betalte vakter i sykehus også har redusert deltakelse fra sykehusleger i allmennlegevakten. Yngre leger og særlig kvinnelige leger ønsker i mindre grad enn før å delta i legevakt.

I tillegg har gjennomsnittsalderen blant allmennlegene steget de senere år. Gjennomsnittsalderen for spesialister i allmennmedisin er i dag over 50 år og for allmennleger totalt over 48 år. Dette medfører også at flere leger kan bli fritatt for legevakttjeneste, ettersom regelverket åpner for at allmennleger kan søke om fritak fra legevakt ved fylte 55 år. Ved stor vaktbelastning vil trolig flere av disse søke om fritak fra legevaktsarbeid.

Et virkemiddel for å redusere vaktbelastningen vil være å utøve vakten med utgangspunkt i felles vaktsentraler for større befolkningsområder. Et interkommunalt samarbeid om felles stasjonær legevakt som betjener et større vaktdistrikt vil ha en rekke positive effekter knyttet til utøvelsen av legevakttjenesten:

  • En mer effektiv utnyttelse av legevaktslegens kompetanse og arbeidskapasitet, gjennom en bedre tilgang på støttefunksjoner og samhandling med annet helsepersonell.

  • Økt tilgjengelighet på grunn av tilstedevakt som kun unntaksvis drar på sykebesøk, sammenlignet med ambulerende legevakt hvor vaktlegens tilgjengelighet er redusert på grunn av hyppige sykebesøk.

  • Ved et interkommunalt samarbeid om legevakt vil legene ha sjeldnere vakt, bedre arbeidsforhold og være en del av et større faglig miljø, noe som vil gjøre det mer attraktivt for legene å arbeide i primærhelsetjenesten.

En rekke kommuner rundt om i landet har satt i gang forsøks- og utredningsprosjekter vedrørende interkommunalt samarbeid om legevakt, blant annet ved hjelp av tilskuddsmidler fra Sosial- og helsedepartementet.

Legevaktforsøket i Namdalen

I Namdalen (Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag) har 12 kommuner gått sammen for å organisere felles legevakt på natt. Det er til sammen omkring 35 000 innbyggere i disse kommunene. Området er ca. 27 mil i utstrekning. Prosjektet har vært i drift fra 01.02.1999, og er i hovedsak finansiert gjennom prosjektmidler fra staten.

Boks 3.2 Erfaringer fra Namdalen-prosjektet

Erfaringene fra Namdalen-prosjektet ble oppsummert etter ett års drift gjennom evalueringsrapport av Anders Grimsmo og rapport fra prosjektleder Per W. Tvete.

I perioden fra 1. februar 1999 til 31. januar 2000 kom det inn 1145 henvendelser til legevaktssentralen. Antall henvendelser til legevakten har vært relativ stabil hver måned, men noe høyere i juli og desember.

Halvparten av henvendelsene ble tatt hånd om av AMK-sykepleier. I gjennomsnitt mottok legevaktslegen 3,14 henvendelser per natt. Av disse ble i gjennomsnitt én henvendelse avsluttet per telefon, 1,2 henvendelse ble i gjennomsnitt avsluttet med konsultasjon og 0,75 henvendelse medførte innleggelse.

Bakvakt har blitt benyttet 67 ganger. I gjennomsnitt innebærer dette et behov for å utkalle bakvakten en gang hver femte vakt. Ambulanse har blitt tilkalt 206 ganger.

Erfaringene viser at omfanget av henvendelser til legevakt på natt er beskjedent i forhold til totalt forbruk av legevakt. I evalueringen har det ikke vært mulig å finne ut om forbruk av legevakt på natt har endret seg som en følge av prosjektet.

Legene som har vært med i forsøket har blitt bedt om å vurdere kvaliteten på legevaktstilbudet sammenlignet med det tilbudet innbyggerne ville fått med gammel ordning. I følge disse vurderingene har ikke den nye ordningen betydd noe for tre fjerdedeler av pasientene sett fra et medisinsk synspunkt. For en fjerdedel er tilbudet blitt bedre, mens to prosent av pasientene ble vurdert å ha fått et dårligere tilbud med den nye ordningen. Det er dermed overveiende sannsynlig at den nye ordningen i sum har bedret legevakttilbudet i området.

Det var en god del skepsis og uttrygghet knyttet til legevaktsprosjektet i forkant. Etter at prosjektet har kommet i gang har denne skepsisen stilnet. Folk har erfart at det er lett å komme i kontakt med lege på natt hvis de får behov for hjelp.

Grimsmo beregner i evalueringsrapporten endring i samlet bruk av legevakt fra 1998 til 1999 basert på data om legevaktbruk i perioden mars til august. Sammenligningene viser at både antall henvendelser til legevakt og antall kontakter med lege er redusert i forsøkskommunene fra 1998 til 1999. Størst endring skjedde i Namsos/Fosnes der antall henvendelser ble redusert med 12 prosent, mens antall kontakter med lege er redusert med 38 prosent. Dette innebærer at legevaktsamarbeidet har bidratt til å disiplinere befolkningen til i mindre grad å ta kontakt med legevaktslegen. Samtidig viser tallene at det har skjedd en større grad av siling av henvendelsene av AMK-sykepleieren slik at færre kontakter har blitt overført til lege.

Grimsmo har også sett på endring i utbetalinger fra folketrygden for samme periode. Sammenligningen viser at utbetaling av refusjon til legevakt er redusert med 27 prosent fra 1998 til 1999 i forsøkskommunene. For landet som helhet ble utbetalingene til refusjon redusert med 9 prosent i den samme perioden. Det var i 1999 store variasjoner mellom kommuner når det gjelder refusjonsutgift per innbygger. Variasjonen mellom kommunene ble mindre i 1999. Det ser ut som om samarbeid om legevakt har bidratt til mer lik praksis og til utjamning av forbruk mellom kommuner når det gjelder samlet forbruk av legevakt.

Kommunene samarbeider om legevakt mellom kl. 23:00 og kl. 08:00. I den perioden er legevakten sentralisert med basis i LV-sentralen ved Namsos sykehus. LV-sentralen er bemannet med AMK-sykepleier og en allmennlege. Distriktets leger deler tilstedevakten mellom seg. Ved full bemanning er det 34 leger som deler vakten (dvs. at hver lege har aktiv nattvakt hver 34. natt).

Når det kommer henvendelser til LV-sentralen blir disse vurdert av AMK-sykepleier som ved behov videreformidler kontakt med legevaktslegen. Om natten skal man i hovedsak betjene akuttmedisinske tilstander. Andre henvendelser blir henvist til de lokale legekontorer på dagtid.

Dette har ført til at terskelen for å få hjemmebesøk av lege på natt har blitt høyere. Ved henvendelser hvor det kan være snakk om svært alvorlige tilstander, er legevaktslege ansvarlig for tiltakskjeden. Det er lagt opp en bakvaktsordning som sikrer beredskap for slike tilfeller. Distriktet er inndelt i fem bakvaktsdistrikt, der det innenfor hvert distrikt er samarbeid mellom kommuner for å sikre akuttberedskap.

Boks 3.3 Beregnet hyppighet av akuttmedisinske tilstander der tidsfaktoren er avgjørende, etter størrelsen på vaktdistriktet:

  • Én hendelse hver andre måned i vaktdistrikt med mindre enn 2 000 innbyggere.

  • Én hendelse hver måned i vaktdistrikt med 2 000-5 000 innbyggere.

  • To hendelser hver måned i vaktdistrikt med 5 000-10 000 innbyggere.

  • Fire hendelser hver måned i vaktdistrikt med 10 000-20 000 innbyggere.

Øvrig interkommunalt samarbeid om legevakt

Sosial- og helsedepartementet bevilget i 1999 rundt 10,3 millioner kroner i prosjektmidler til interkommunalt samarbeid om legevakt. Av disse ble 2,27 millioner kroner bevilget som tilskudd til drift til ovennevnte pilotprosjekt for legevaktsamarbeid i Namdalen. Videre ble tilskudd på inntil 500 000 kroner fordelt etter søknad til prosjekter for å utvikle og prøve ut nye interkommunale samarbeidsmodeller.

Formålet med tilskuddsordningen er å stimulere til samarbeid mellom kommuner for å bidra til bedre utnyttelse av ressursene i primærlegetjenesten, samt å redusere vaktbelastningen for leger. Målgruppen er kommuner i Nord-Norge og distriktskommuner i resten av landet.

Det ble gitt støtte til 21 prosjekter som involverer over 90 kommuner i 12 ulike fylker, inkludert Namdalen-prosjektet. I overkant av en tredjedel av disse prosjektene inkluderer samarbeid med sykehus, de fleste i form av felles akuttmottak (FAM). I samarbeidsprosjekter hvor sykehus ikke er lokalisert i, eller i umiddelbar nærhet til det utvidede legevaktdistriktet, satses det i hovedsak på opprettelse av felles legevaktskontor for de deltakende kommuner.

Departementet vil i 2000 tildele tilskuddsmidler til interkommunalt legevaktsamarbeid etter tilsvarende kriterier som i 1999.

Informasjonssystem for forsøks- og utredningsvirksomhet knyttet til organisering av legevakt

Sosial- og helsedepartementet har satt i gang et prosjekt for å etablere et informasjonssystem for forsøks- og utredningsvirksomhet knyttet til organisering av kommunal legevakt. Systemet er utarbeidet av Gruppe for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (GRUK) i Skien, med medvirkning fra Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom) og Norsk legevaktforum.

Det er etablert et dynamisk og oppdaterbart register, med tilgang via Internett, hvor kommunene kan registrere opplysninger om organisering av legevakttjenesten. Formålet med legevaktregistreringen er å samle informasjon om planlagte, pågående og nylig gjennomførte forsøk med ny organisering av legevaktordninger. På denne måten kan en formidle erfaringer til andre som planlegger omorganisering av legevakt, og etablere kontakt mellom personer som arbeider med slik organisering. For å lette tilgjengeligheten og gjøre informasjonen enklest mulig å administrere, er det etablert et internettbasert kontaktforum og et registrerings- og presentasjonssystem.

Systemet ble klart til å tas i bruk fra mars 2000. En forutsetning for tildelingen av de nevnte prosjektmidler til interkommunalt legevaktsamarbeid var at legevaktsamarbeidet blir evaluert, og at kommunene avgir rapporter om erfaringene fra legevaktprosjektet til det nye systemet.

Rapport fra utvalg angående organisering av legevakt

I forbindelse med forhandlinger om ny normaltariff per 1. juli 1999 mellom staten, Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening, ble partene enige om en protokolltilførsel om at det skulle nedsettes et utvalg som skulle se nærmere på organiseringen av legevakt. Utvalgets mandat var å utrede de praktiske og økonomiske konsekvensene av ulike måter å organisere legevakt på for å redusere vaktbelastningen for legene, med særlig vekt på vaktsentraler for større befolkningsområder.

Utvalgets rapport fra desember 1999 tar for seg dagens organisering og finansiering av legevakt (med noen utviklingstrekk), problemer og behov knyttet til organiseringen i dag, og status for arbeidet med ny organisering. I rapporten legger utvalget til grunn at det vil være hensiktsmessig med en større grad av interkommunalt samarbeid om organiseringen av legevakttjenesten, med større vaktdistrikter og sjeldnere vakter for den enkelte lege, noe som allerede skjer i store deler av landet. Utvalget mener organiseringen av legevakttjenesten må avgjøres lokalt ut fra lokale forutsetninger, og at disse tilpasningene nødvendigvis vil måtte variere 11.

3.3.4 Andre etablerte tiltak for å bedre rekrutteringen til, og stabiliteten i primærlegetjenesten

Følgende fire innsatsområder skal bidra til å sikre befolkningen i utkant- og småkommuner en trygg og forsvarlig primærlegetjeneste 12:

Øke tilgangen på leger

Den langsiktige strategi for å sikre stabilitet i legetjenesten er å øke den samlede tilgang på leger. I løpet av 1990-tallet har utdanningskapasiteten for medisinere økt fra 310 til 590 studieplasser. Stortinget har under behandlingen av innstilling fra Kirke-, utdannings- og forskningskomiteen (Budsjett-innst. S. nr. 12 (1999-2000)) vedtatt at utdanningskapasiteten skal økes ytterligere. I tillegg er det over 1 300 norske studenter som studerer medisin i utlandet. Resultatet av den økte utdanningskapasiteten i form av økt tilbud av autoriserte leger kom først fra og med 1999. I de kommende år vil man få en stor økning av netto tilgang på leger i Norge.

Tiltak som gir rask effekt er også igangsatt. Arbeidsdirektoratet har startet et prosjekt for rekruttering av utenlandske leger fra EØS-land 13finansiert av Sosial- og helsedepartementet. Siden 1998 har over 200 leger fra utlandet blitt rekruttert gjennom prosjektet. Legene gjennomfører et tre måneders norsk språkkurs i hjemlandet før de begynner å jobbe i Norge. I tillegg har departementet gitt tilskuddsmidler til Universitetet i Oslo, slik at kapasiteten til å gjennomføre kvalifiseringstiltak for leger fra land utenfor EØS-land er økt betydelig.

Samlet innebærer disse tiltakene at netto tilgang på leger øker betydelig.

Kartlegging av legemarkedet og statlig styring av etterspørselen av legestillinger/hjemler

Landets kommuner startet i 1998 prosessen med å kartlegge behovet for framtidige legetjenester og planlegging av primærlegetilbudet innenfor rammen av den kommunale fastlegeordningen.

Fra og med 01.01.1999 ble det etablert en legefordelingsordning hvor departementet fastsetter årlige rammer for hvor mange nye legehjemler/-stillinger som kan opprettes i kommunehelsetjenesten og innen spesialisthelsetjenesten, inkludert statens sykehus. Ved fastsettelsen av fordelingsrammen har departementet for 1999 og 2000 prioritert satsingsområdene innen kreft, psykiatri og primærlegetjenesten. Det vil bli utøvd en stram regulering av legemarkedet (jf. kap. 6.8.3).

Stimuleringstiltak

Som ledd i den distriktspolitiske satsingen for 1999, ble det bevilget 20 millioner kroner over Sosial- og helsedepartementets budsjett til stimuleringstiltak for å bedre rekruttering og stabilisering av leger i primærlegetjenesten. Stimuleringstiltakene er særlig rettet mot å øke rekrutteringen av turnusleger og nyutdannede leger til distriktskommuner i Norge, gjennom å gjøre primærlegetjenesten mer attraktiv å jobbe i. Tiltakene er også rettet mot utvikling av fagmiljøer som skal bidra til stabilitet. Utover tilskudd til interkommunalt legevaktsamarbeid (beskrevet under kap. 3.3.3) ble bevilgningen i 1999 benyttet til følgende tiltak 14:

  • Veiledning av turnuskandidater.

  • Statlig vikarordning for et utvalg av kommuner.

  • Tilskudd til etter- og videreutdanning av allmennleger i de nordligste fylker.

  • Utvikling av ressurskommuner og opprettelse av program for fagutvikling.

  • Opplæring i nasjonale fag for EØS-leger i kommunehelsetjenesten.

I statsbudsjettet for 2000 er det avsatt midler til videreføring og geografisk utvidelse av disse stimuleringstiltakene. Departementet arbeider også med å tilrettelegge for en forsøksordning med nedskriving av studielån for leger i enkelte distriktskommuner 15.

Utvikling av Nordnorsk helsenett

Helseregion Nord er i statsbudsjettet for 2000 definert som en utviklingsregion for telemedisinske tjenester. Det er for 2000 bevilget 5 millioner kroner over Sosial- og helsedepartementets budsjett for å styrke det regionale nettet, samt å fylle det med tjenester. Samlet sett legges det opp til en satsning på 9,5 millioner kroner dette år.

For fylkeskommunene kan prosjektet gi økt kvalitet og bedre ressursutnyttelse i pasientbehandlingen. Kommunehelsetjenesten vil kunne oppnå økt tilgjengelighet til fagfolk, enklere tilgang til informasjon og generell kvalitetsheving i pasientbehandlingen. Redusert faglig isolasjon kan virke stabiliserende og forbedrende på rekrutteringen av helsepersonell i regionen.

3.3.5 Departementets vurderinger og forslag

Spørsmålet er om de tiltak som allerede er satt i verk, med innføring av fastlegeordning i hele landet, stimuleringstiltak, tiltak for økning av tilgang på leger og nye former for samarbeid om legevakt, tilsammen vil bidra til den nødvendige styrking av akuttmedisinsk beredskap i kommunene.

Stabilitet i allmennlegetjenesten

En bedret og stabil allmennlegedekning er en sentral forutsetning for å ivareta en forsvarlig ø-hjelptjeneste i kommunene. Departementet anser at de tiltak som er beskrevet i kapittel 3.3.4 tilsammen skal bidra til å øke stabiliteten i allmennlegetjenesten i betydelig grad. Nye tiltak vil bli vurdert i forbindelse med innføringen av fastlegeordningen.

Departementet vurderer opprettelse av interkommunale legevaktordninger for større befolkningsområder som ønskelig og nødvendig for å ivareta behovet for en forsvarlig legevakt i kommunene. Det er et kommunalt ansvar å organisere slikt arbeid. Departementet vil videreføre støtte til interkommunalt samarbeid om legevakt i 2000. Opprettelsen av et informasjonssystem for utredning og forsøk med organisering av legevakt, som departementet har tatt initiativ til, vil også kunne fungere som kontaktskaper og erfaringsformidler og på denne måten fremme en positiv utvikling i organisering av legevakttjenesten i kommunene.

Interkommunale legevaktordninger, som for eksempel Namdalen-prosjektet, avlaster legene for hyppig legevakt på natt. Dette innebærer en mer rasjonell bruk av legeressursene fordi behovet for legevakt på natt er beskjedent. På sikt vil slike ordninger kunne gi økonomiske innsparinger både for stat og for de kommuner som baserer seg på «vikar-stafetter».

Bedret tilgjengelighet ved innføring av fastlegeordningen

Innføring av fastlegeordningen vil gi innbyggerne større trygghet og bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten (se kap. 3.3.2). Bedret tilgjengelighet til allmennlegetjenesten på dagtid forventes å redusere forbruk av legevakt. Det er samtidig viktig at det foretas en vurdering og siling av henvendelsene som kommer inn før lege kontaktes, slik det blant annet gjøres i legevaktforsøket i Namdalen. Avhengig av hastegrad må det vurderes om pasienten kan henvises til å kontakte fastlegen dagen etter.

Fastlegene forutsettes å foreta sykebesøk til innbyggerne på sin liste i løpet av arbeidsdagen eller etter kontortid. Dette gjelder planlagt oppfølging av pasienter som ikke kan reise til legekontoret av helsemessige grunner. I dag er det mange steder slik at det bare er legevaktlege som reiser i sykebesøk. Det forutsettes at kommunene i forbindelse med inngåelse av fastlegeavtale må vurdere behov for daglegevakt, eller om behov for øyeblikkelig hjelp på dagtid i sin helhet skal ivaretas av fastlegene.

Utvidet interkommunalt samarbeid om legevakt og stasjonære legevaktordninger

I tråd med rundskriv IK-16/99 fra Statens helsetilsyn mener departementet at kommunenes organisering av stasjonær legevakt må anses som faglig og ressursmessig velbegrunnet, i forhold til å sikre befolkningen øyeblikkelig hjelp. Det må understrekes at organisering av kommunal legevakt må avgjøres lokalt ut fra lokale forutsetninger, og derfor vil variere rundt om i landet. Dette innebærer at det i enkelte områder ikke nødvendigvis vil være stasjonær legevakt som vil være den mest hensiktsmessige organisering.

Interkommunalt samarbeid om legevakt vil for mange distrikter innebære at terskelen for sykebesøk heves, ved at innbyggerne i større grad må møte opp på stasjonært legevaktskontor. Det forutsettes imidlertid at en slik organisering ikke må være til hinder for at legevaktslege også må kunne rykke ut til pasienter når akutt skade eller sykdom tilsier dette.

Ved organisering av stasjonær legevakt for et større befolkningsområde kan det legges opp til at henvendelser til legevakten vurderes av sykepleier før lege eventuelt kontaktes. En slik «siling» av henvendelsene vil være sentral i forhold til målet om at legevakten i hovedsak skal betjene akuttmedisinske tilstander. På sikt vil denne utviklingen kunne virke «disiplinerende» på befolkningen i den forstand at ikke-akutte henvendelser reduseres.

Departementet vil sørge for en evaluering av de pågående prosjekter om interkommunalt legevaktsamarbeid som det gis tilskuddsmidler til.

Utvidet samarbeid mellom kommunal legevakt og fylkeskommunal ambulansehelsetjeneste

En forutsetning for at stasjonære legevaktordninger skal fungere etter intensjonen, er at transporten av pasienter til legevakten sikres. Det vil i enkelte situasjoner være riktig å benytte ambulanse for transport av pasienter til legevakt, basert på en konkret og individuell vurdering av pasientens behov for kvalifisert ledsagelse under transport 16. Hensynet til den øvrige lokale akuttmedisinske beredskap må tas med i en slik vurdering, og det forutsettes at legevaktslege som rekvirerer ambulanse har vurdert alternative transporttilbud.

Det er grunn til å forvente at en overgang fra ambulerende til stasjonær legevakt vil medføre en mer aktiv bruk av ambulanse og ambulansepersonell i legevakttjenesten. Departementet understreker viktigheten av at fylkeskommunen - som ansvarlig for utbygging og dimensjonering av ambulansetjenesten - må ta hensyn til lokal organisering av legevakt i planleggingen av tjenesten (se kap. 4).

Oppsummering

Samlet sett vurderer departementet de igangsatte tiltak i hovedsak som tilstrekkelig når det gjelder organisatoriske og ressursmessige forhold. Det er imidlertid behov for et regelverk for å regulere ansvarsforhold mellom forvaltningsnivåene, noe som vil inngå i den planlagte felles forskrift for prehospital akuttmedisin som omtalt i kapittel 2.6.

3.4 Akuttmedisinsk kompetanse hos legevaktsleger

I følge akuttutvalget (NOU 1998:9) er det blant legevaktleger et behov for teoretiske kunnskaper og praktiske ferdigheter ved håndtering av alvorlige livstruende tilstander. Dette er tilstander som legen sjelden kommer i kontakt med, men hvor legens kompetanse kan være avgjørende for pasienten.

Det foreligger ingen særlige kompetansekrav for å delta i legevaktarbeid, utover det som inngår i grunnutdanningen for medisinere og krav til turnustjenesten. I rundskriv IK-17/98 «Turnustjenesten for leger - forskrifter, retningslinjer, målbeskrivelse og gjennomføring» fra Statens helsetilsyn fremgår det at turnuslegen etter endt tjeneste skal:

«(. . .) kjenne de akuttmedisinske rutiner og behandlingsopplegg i kommunen, og kjenne legevakttjenestens funksjoner og samarbeidsforhold innen den akuttmedisinske kjede i aktuelle kommune og fylke».

Det er fagmiljøene, aksepterte faglige standarder og krav i regelverket som avgjør hvilke kunnskaper og ferdigheter legene forutsettes å beherske etter studium og turnustjeneste. Det tilbys kurs innen akuttmedisin som en del av allmennlegers etter- og videreutdanning, men disse er ikke obligatoriske.

En sentral problemstilling er dermed hvorvidt bredden eller spennvidden på ø-hjelp situasjonene i primærhelsetjenesten må innebære spesielle kompetansekrav til leger som deltar i legevaktsarbeid.

Et område hvor kompetansebehovet har vært belyst er akutte tilstander som kan ventes i forhold til helsetilstand/misbruk hos innbyggere med rusproblemer, herunder overdoser blant heroinmisbrukere.

Mange misbrukere unnlater å søke kontakt med helsevesenet eller spesialiserte tiltak for rusmiddelmisbrukere før situasjonen er svært alvorlig. Mange er derfor sterkt forkomne på det tidspunkt de kommer i kontakt med hjelpeapparatet. De fleste tiltak for rusmiddelmisbrukere har ikke den nødvendige somatiske eller psykiatriske kompetanse til å ta i mot klienter i denne situasjonen. Det er derfor nødvendig at det kan trekkes veksler på de medisinske akuttjenester for å ivareta en medisinsk forsvarlig avgifting/avrusing.

3.4.1 Akuttutvalgets forslag og høringsuttalelser

Utvalget mener at manglende erfaring og kompetanse hos primærleger i håndtering av de mest akutte tilstandene er et av flere kritiske områder for kommunal legevakt. Utvalget anbefaler at primærlegenes kompetanse innen akuttmedisin styrkes. Videre mener utvalget at kommunen, i samarbeid med fylkeskommunen, må ha ansvar for å tilby akuttmedisinske kurs for leger, helsepersonell på legevakt, operatører ved legevaktsentralen og ambulansepersonell med base i vaktdistriktet.

Det er blant høringsinstansene ulike holdninger til hvorvidt det er ønskelig å stille krav til akuttmedisinsk kompetanse for leger som deltar i legevakt. Noen, deriblant mange kommuner, gir uttrykk for at økte kompetansekrav vil være en fordel da primærlegene ikke har god nok akuttmedisinsk kompetanse til å delta i akuttmedisinsk beredskap. Andre hevder derimot at det er grenser for hva som kan stilles av kompetansekrav til legene. Statens helsetilsyn mener at det er den enkelte kommune som har ansvar for å sørge for nødvendig akuttmedisinsk kompetanse, og derfor også må vurdere behovet for en slik kompetanse.

3.4.2 Rettslige reguleringer - krav til tjenesten og legens kompetanse

Akuttmedisinsk beredskap i primærhelsetjenesten

Akuttmedisinsk beredskap i kommunene må gjelde hele døgnet hele året gjennom, slik at kommunene må sikre ø-hjelp tjeneste både i legekontorenes åpningstid og utenom (jf. kap. 3.1.1). Allmennlegene forutsettes som en del av sin ordinære allmennlegevirksomhet å yte ø-hjelp til pasienter på dagtid i ordinær åpningstid. Dette selv om de ikke deltar i legevakt på kveld, natt og i helg.

Med dette forutsettes det at allmennlegen har nødvendige kvalifikasjoner innen akuttmedisin. En slik forutsetning utledes også av kravet om at legen skal drive faglig forsvarlig virksomhet, jf. legeloven (§ 25) og ny helsepersonellov (§ 4). Eventuelle krav til akuttmedisinsk kompetanse må av denne grunn i utgangspunktet knyttes til allmennleger og ikke utelukkende til leger som deltar i legevakt.

Lokale forhold som reiseavstand til nærmeste sykehus, eventuell legebemannet ambulanse og andre forhold som varierer mellom kommunene, vil være avgjørende for hvilken akuttmedisinsk kompetanse legene i kommunen bør inneha.

Krav til faglig forsvarlig virksomhet - legeloven og ny helsepersonellov

I henhold til legeloven plikter legen å utøve sin virksomhet forsvarlig, og gjøre sitt beste for å gi sine pasienter kyndig og omsorgsfull hjelp (§ 25). Denne plikten er i følge forarbeidene en rettslig standard som vil avhenge av den til enhver tid alminnelige «skikk og bruk» hos gjennomsnittslegen. «Kravet til forsvarlighet er uttrykk for en standard hvis innhold vil endre seg med forholdene og utviklingen». I dette ligger at legen har en plikt til å holde seg faglig à jour med utviklingen innen fagområdet.

I ny lov om helsepersonell fremgår det at helsepersonell skal utøve sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig (§ 4). Innholdet i forsvarlighetskravet utledes i hovedsak av helsepersonellets utdanning, praksis og forventet kompetanse.

Disse bestemmelsene innebærer at ansvaret for forsvarlig legevirksomhet ligger hos den enkelte lege. Det er fagmiljøet som i tråd med kunnskapsutviklingen vil måtte definere hva som faglig anses som «riktig» praksis i forbindelse med den enkelte pasientsituasjon.

3.4.3 Departementets vurderinger og forslag

Prinsipielle spørsmål angående eventuelle krav til kompetanse i akuttmedisin

Dersom det skal stilles minstekrav til akuttmedisinsk kompetanse for allmennleger som deltar i legevakt, innebærer det i realiteten at kravene må stilles til de som vil praktisere som allmennlege (fastlege etter 01.06.2001). Spørsmålet er om det i tillegg er andre leger enn allmennleger/fastleger som deltar i legevakt, og som også bør omfattes av slike krav. Dette må i tilfelle gjøres i forskrift (med hjemmel i legeloven, i ny helsepersonellov, i kommunehelsetjenesteloven, eller i avtale mellom partene.

Det å stille minstekrav til akuttmedisinsk kompetanse i forskrift eller avtale vil innebære en tydeliggjøring av hvilken kompetanse som kreves for deltakelse i legevakt. Dagens varierende kompetanse innen akuttmedisin, både blant allmennlegene og blant andre legevaktleger, viser at det kan være behov for å stille slike krav for å sikre at alle vaktleger innehar den nødvendige kompetansen. Dette gjelder også håndtering av innbyggere med rusproblemer.

Det er imidlertid også forhold som taler motå regulere kompetansekrav i forskrift eller avtale:

  • Faglige sannheter kan endres raskt, og departementet eller partene i arbeidslivet har ikke medisinsk kompetanse til å endre detaljert forskrift eller regelverk i takt med faglig utvikling.

  • Krav til oppgradering og vedlikehold av ferdigheter avhenger vanligvis av den enkeltes kvalifikasjoner, det reelle behov og lokale forhold der legen arbeider.

  • Det er svikt i rekruttering til allmennmedisin, liten stabilitet i mange områder og et økende antall leger ønsker fritak for legevakt på grunn av høyere gjennomsnittsalder. Hensynet til rekruttering til allmennmedisin generelt og allmennlegenes deltakelse i legevakt spesielt, gjør det lite tjenlig å utforme spesielle kompetansekrav for legevaktsleger.

Det foregår i store deler av landet en omfattende omlegging av den kommunale legevakt til interkommunalt samarbeid, med eller uten samarbeid med sykehus (se kap. 3.3.3). Dette innebærer at ansvaret for organiseringen av legevakt forankres i den enkelte kommunes ledelse. Gjennom ny organisering må de sikre at legevakten er forsvarlig for innbyggerne. Det innebærer at legevaktlegenes kvalifikasjoner innenfor akuttmedisin må sikres.

Gjennom arbeidet med omlegging av legevaktordninger må tilbud om oppgradering og vedlikehold av akuttmedisinske kunnskaper for allmennlegene og andre legevaktleger vurderes. Kravene om akuttmedisinsk kompetanse må koples til faglige forsvarlighetskrav, som vil variere med hvilke andre instanser som inngår i organiseringen av akuttmedisinsk beredskap i kommunen hvor legen arbeider. Kontrollen av forsvarlighetskravet vil skje gjennom tilsynsmyndigheten.

Etter kommunehelsetjenesteloven plikter kommunene å sørge for nødvendig opplæring, herunder etter- og videreutdanning (§ 6-1). 14. april 2000 trådte en ny § 1-3A i kraft. Denne bestemmelsen pålegger kommunene en plikt til å planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.

På bakgrunn av de plikter kommunene har etter kommunehelsetjenesteloven, og den enkelte leges plikt til forsvarlig virksomhet, anser ikke departementet det som hensiktsmessig å stille minstekrav til faglige kvalifikasjoner i forskrift eller avtale.

Alternative virkemidler for å styrke primærlegenes akuttmedisinske kompetanse

I stedet ønsker departementet at det tas i bruk alternative virkemidler for å styrke primærlegenes akuttmedisinske kompetanse.

Det kan være hensiktsmessig å definere hvilket akuttmedisinsk minimumstilbud befolkningen bør ha gjennom en konsensusprosess. En slik prosess bør involvere representanter både fra brukersiden og fra de som tilbyr tjenesten, og det må tas hensyn til geografisk spredning/ulikhet. Det må i drøftingene tas hensyn til befolkningens forventninger og behov, medisinsk kunnskap og ressursmessige forhold knyttet til både personell og økonomi.

Det er komplisert å fastsette minimumsstandarder for legevakt i land med Norges geografi. Det kan ikke fastsettes rigide standarder, men en type konsensusprosess som beskrevet over kan gi retningslinjer som i størst mulig grad sikrer befolkningen et forsvarlig minimumstilbud. Lokale forhold som reiseavstander til nærmeste sykehus, eventuell legebemannet ambulanse og andre forhold som bør gå fram av kommunens organisering av det akuttmedisinske tilbudet, vil også være med på å avgjøre den akuttmedisinske kompetanse som kreves.

Tilbud om utdanning i akuttmedisin må rettes mot målgruppen legevaktleger. Kommunene må, i samarbeid med sykehus og legevaktlegene, definere og få gjennomført den tilleggsutdanning som anses påkrevet. Samtidig har hver enkelt lege en plikt til å vurdere sin kompetanse i forhold til egen plass i den lokale planen for akuttmedisinsk beredskap, jf. legeloven § 25 og ny helsepersonellov § 4.

Krav til legevaktlegers akuttmedisinske kompetanse kan for eksempel defineres på bakgrunn av utarbeidede prosedyrer for samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten, og metoder for etterlevelse av disse.

Kommunene bør samarbeide med fylkeskommunene angående etterutdanning, slik at allmennlegene og andre legevaktsleger kan vedlikeholde, eventuelt oppgradere kompetansen. Fylkeskommunen bør gis ansvar for gjennomføring av nødvendige kurs, fordi det er fylkeskommunen (sykehusene) som innehar fagmiljøet og den faglige kompetansen.

3.5 Oppsummering av departementets vurderinger og forslag

  • Legevakttjenesten er på vei mot en bedre organisering. Departementet vil:

    • Følge opp stram styring av legemarkedet og stimuleringstiltak for å bedre legedekningen og øke stabiliteten.

    • Understreke at innføring av fastlegeordningen vil bidra til økt tilgjengelighet på dagtid, og dermed redusere press på legevakt.

    • Gi tilskudd til interkommunalt samarbeid om legevakt. Stasjonær legevakt vil ofte være hensiktsmessig, men dette må vurderes ut fra lokale behov. Dette vil redusere sykebesøk til kun ved akutt skade/sykdom.

    • Gi tilskudd til samarbeid mellom kommuner og fylkeskommune/ambulansetjenesten ved organisering av interkommunalt legevaktsamarbeid.

  • Legevaktlegenes kompetanse innen akuttmedisin må avklares lokalt, da dette er et kommunalt ansvar. Departementet oppfordrer til:

    • At det formuleres forventninger til legevaktlegers akuttmedisinske kompetanse med utgangspunkt i utarbeidede faglige prosedyrer for samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten, samt metoder for etterlevelse av disse.

    • Samarbeid mellom kommuner og fylkeskommuner angående etterutdanning, slik at allmennlegene og andre legevaktsleger kan vedlikeholde, eventuelt oppgradere kompetansen.

Fotnoter

1.

Med kommunal legevakt menes «organisert vaktordning for dekning av nødvendig helsehjelp utenom åpningstid (kl. 16:00-08:00). Daglegevakt innebærer organisert mottak av ø-hjelp i kontortiden (kl. 08:00-16:00).

2.

Et vaktdistrikt er det geografiske området som dekkes av samme legevaktordning. Det vanlige har vært at en kommune utgjør et vaktdistrikt. Stadig flere kommuner søker imidlertid samarbeid med andre kommuner om legevakt i et felles vaktdistrikt. I de største kommunene har det vært flere vaktdistrikt i samme kommune.

3.

Vaktklasse refererer til antall minutter aktivt arbeid i gjennomsnitt per klokketime vakt (vaktklasse 1: 0-10 min., vaktklasse 2: 11-25 min., vaktklasse 3: 26-45 min., vaktklasse 4: 46 min.) Vaktklassene er grunnlaget for kommunens utbetaling av beredskapsgodtgjørelse til legen. Satsene for beredskapsgodtgjørelse blir mindre jo flere minutter aktivt arbeid som utføres i gjennomsnitt. Dette fordi aktivt arbeid utløser inntekt i form av refusjon og egenandeler.

4.

Jf. NOU 1998:9, kap. 5.1.2.

5.

Jf. NOU 1998:9, kap. 5.1.2. Tallene er fra 1996.

6.

Tallene er hentet fra NOU 1998:9, s. 16.

7.

Tallet er hentet fra «Rapport om organisering av legevakt» (Des-99) fra utvalg bestående av medlemmer fra Den norske lægeforening, Kommunenes sentralforbund og staten om ulike måter å organisere legevakt på for å redusere vaktbelastningen).

8.

Per 31.12.1998 var det til sammen 219 ubesatte legeårsverk i kommunehelsetjenesten, fordelt på 140 fastlønnsstillinger og 79 med driftstilskudd.

9.

Det vises til kapittel 8.3 i Ot.prp. nr. 99 (1998-99) for ytterligere omtale av legevakt i fastlegeordningen.

10.

Det vises for øvrig til kap. 2.2 for omtale av medisinsk nødmeldetjeneste, herunder legevaktsentraler.

11.

Eksempler på lokale tilpasninger ved etablering av felles legevaktsentral kan være at åpningstid for felles legevaktsentral vil kunne variere, at behov for baktvakt(er) vil kunne variere, at vaktene vil kunne deles opp ulikt, at helger og høytider tas med eller holdes utenfor samarbeidet, osv.

12.

Jf. rundskriv I-35/99 «Felles løft» for primærlegetjenesten.

13.

Tyskland, Østerrike og Frankrike.

14.

For ytterligere informasjon om de ulike stimuleringstiltakene vises det til Ot.prp. nr. 99 (1998-99), kap. 8.1.6.

15.

Jf. St.prp. nr. 1 (1999-2000), kap. 705, post 71.

16.

Jf. Statens helsetilsyn, rundskriv IK-16/99.

Til dokumentets forside