Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

NOU 2010: 3

Drap i Norge i perioden 2004 – 2009

Til innholdsfortegnelse

6 Sammenhenger mellom psykisk lidelse og drap

6.1 Innledning

Utvalgets mandat punkt 4.1.2 sier at

«utvalget skal redegjøre for de forhold som det mener har betydning for at gjerningspersonene kom i en situasjon hvor den psykiske lidelsen, og eventuelt medfølgende rusmiddelproblematikk, medvirket til at liv ble tatt».

Mandatteksten impliserer at det er ønske om en redegjørelse for forhold som har medvirket til at liv ble tatt, med spesielt fokus på psykisk lidelse.

Det er mange årsaker til at personer tar andres liv. Den skrevne dokumentasjonen i journaler og straffesaksdokumenter kan gi en god beskrivelse av hva som har skjedd i hver enkelt sak. Det vil imidlertid være tilnærmet umulig å si hva som var årsak til at hver enkelt person begikk drap. Selv om man visste nøyaktig hva som skjedde fra personen ble unnfanget til han/hun begikk et drap, ville man likevel ikke vite hvordan de ulike medfødte egenskaper og opplevelser gjennom livet har påvirket personen i retning av å bli drapsutøver. Det ligger også i sakens natur at når man undersøker noe i etterkant av en hendelse, kan man ikke vite hva som hadde skjedd dersom en eller flere omstendigheter hadde vært annerledes.

I de aller fleste undersøkelser av alvorlig voldskriminalitet og drap ligger disse problemene implisitt. Det vil si at undersøkelsene ikke sikkert kan fastslå hvordan de faktorene som blir undersøkt, påvirker hverandre. Det vil igjen si at det er vanskelig å vite hva som er årsaken til at alvorlig vold/drap begås. Litteraturen viser derfor heller til risikofaktorer enn til årsaksfaktorer. Det vil si at man heller omtaler faktorer som ofte er til stede i tilfeller der alvorlig vold skjer, enn å slå fast at disse faktorene er direkte årsak til volden.

Når man drøfter om psykisk lidelse er en risiko for vold, tar man vanligvis utgangspunkt i hvor ofte personer med psykiske lidelser utøver alvorlig vold/drap i forhold til det som er vanlig blant resten av befolkningen.

Slike tall kan imidlertid være misvisende, fordi personer med psykiske lidelser i gjennomsnitt også bærer på en økt mengde av andre risikofaktorer sammenlignet med befolkningen ellers. For eksempel er unge menn overrepresentert både blant personer med visse psykiske lidelser og blant personer som begår drap. Når man skal drøfte om det å ha en psykisk lidelse medfører økt risiko for å begå drap, er det naturlig at man kontrollerer for andre kjente risikofaktorer.

Utvalgets gjennomgang av 132 saker egner seg ikke for analyser med hensyn på risikofaktorer. Dette er blant annet begrunnet i at 132 er et svært lavt antall saker statistisk sett, at man går gjennom sakene i etterkant av hendelsen, og at man ikke har noen grupper å sammenligne med (å kontrollere mot). Utvalget har derfor valgt å basere kapittelet om sammenheng mellom psykisk lidelse og drap på eksisterende kunnskap innen fagfeltene og ikke på gjennomgangen av de individuelle sakene. Dette kapittelet baserer seg derfor hovedsakelig på litteraturgjennomgangen som utvalget foretok sommeren 2009, og annen litteratur som utvalget innhentet underveis i sitt arbeid. 1

6.2 Psykisk helse og drap

Det er mange undersøkelser som har vist at personer med psykiske lidelser er overrepresentert blant gjerningspersoner som har tatt liv av andre. 2 Personer med psykiske lidelser er imidlertid oftere enn friske også bærere av andre risikofaktorer, som at de oftere er unge menn uten arbeid og lever i områder med mye vold. Når man tar hensyn til kjente risikofaktorer utover psykisk helse, er personer med psykisk lidelse ikke lenger like overrepresentert, eller ikke overrepresentert i det hele tatt, blant gjerningspersoner. 3 Når vi skal vurdere sammenhengen mellom psykisk lidelse og drap, må vi derfor også ta hensyn til faktorer utover psykiske helse.

Når vi vurderer litteraturen om forhold som kan være relatert til drap, er det naturlig å inkludere litteratur om alvorlig vold. Det er to grunner til det. Den ene grunnen er at det ofte er tilfeldigheter som avgjør om en hendelse ender med at noen dør, om for eksempel kniven treffer et vitalt organ, eller om det er medisinsk personell i nærheten som kan redde offeret. Forholdene omkring drap og alvorlig vold vil dermed ofte være sammenfallende. Den andre grunnen er at drap er en sjelden forekommende hendelse, noe som medfører at det er vanskelig å gjøre store nok studier til at man kan si noe om forhold knyttet spesifikt til drap, og at det eksisterer vesentlig mer forskning på vold enn på drap.

På tross av at det er nedlagt mye arbeid i utvikling av verktøy for risikovurdering, er det få omfattende teoretiske eller empiriske modeller for risikofaktorer ved drap eller annen alvorlig vold. Ofte tar modellene opp noen, men ikke alle, typer av faktorer. Dette kan være begrunnet i at forskningen har vist at det er svært mange forhold som kan ha sammenheng med vold og drap. Det kan være forhold på samfunnsnivå, slik som generell mengde med kriminalitet i området gjerningspersonene bor, eller forskjeller i levestandard i samfunnet generelt. 4 Det kan også være individuelle faktorer som tidligere historie (tidligere voldsutøvelse eller å ha vært utsatt for vold i oppveksten), kliniske forhold (ruslidelse, antisosial personlighetsforstyrrelse, spesifikke typer av schizofreni eller psykoser) og demografiske forhold (kjønn, alder, inntekt). 5 I tillegg kommer kontekstuelle forhold som påvirker gjerningspersonen (for eksempel nylig skilsmisse, arbeidsløshet eller nylig utsatt for vold). 6

Studier kan relativt lett finne ut om det er sammenheng mellom hver enkelt av disse risikofaktorene og mengden av vold. For eksempel er det flere studier som finner at personer med schizofreni oftere utøver vold enn andre. 7 Når man skal tolke et slikt funn, er det imidlertid viktig å se om det er andre faktorer som forklarer hvorfor personer med schizofreni har høyere risiko for å drepe enn andre. Er det for eksempel slik at personer med schizofreni oftere er menn, og at det kan forklare deler av forskjellen? Er det for eksempel også slik at personer med schizofreni oftere har ruslidelse, og at det er medvirkende til at de oftere utøver vold? For at man skal bli sikrere på at den psykiske helsen faktisk er en årsaksfaktor, må man kontrollere for flest mulige andre årsaksfaktorer, noe som imidlertid er en krevende oppgave. For hver ekstra faktor som en studie ønsker å kontrollere for, må studien økes i størrelse. Som tidligere nevnt vil man sjelden kunne finne ut om et bestemt forhold er en direkte årsaksfaktor, da dette også krever studier som følger personer over tid.

I en kunnskapsutvikling er det naturlig at studier først undersøker én faktor, mens senere studier stadig kontrollerer for flere faktorer. Når det gjelder årsaksforhold ved drap eller vold, har det de siste årene kommet flere større studier som kontrollerer for mange ulike faktorer relatert til vold. Det er fremdeles ikke utført studier om sammenhengen mellom psykisk helse og vold/drap som kontrollerer for alle kjente forhold som kan være av betydning.

Generelt viser studier at jo flere relevante faktorer man kontrollerer for, desto mindre forskjell er det mellom psykisk syke og andre når det gjelder risiko for å utøve vold. 8 Det har også vist seg at det kan være store forskjeller avhengig av hvilke typer psykiske lidelser man undersøker.

Vi vil her drøfte kunnskapsstatus om sammenhenger mellom de vanligst undersøkte psykiske lidelsene og drap/vold.

6.2.1 Schizofreni og drap

Bare en liten andel av drap begås av personer med schizofreni. En fersk metastudie av 18 internasjonale undersøkelser fant at bare 6 % av alle drap i disse studiene var begått av personer med schizofreni. 9 På tross av at dette har mange forskere konsentrert seg om dette temaet. Det reflekteres også i mediene, hvor drap begått av personer med schizofreni får mye omtale. Det kan skyldes at drap begått i psykose ofte kan virke uforståelige og dramatiske for omverdenen, både med hensyn til motiv og drapsmetode.

Forskningslitteraturen varierer i sine konklusjoner når det gjelder hvor stor risiko personer med schizofreni har for å utøve vold eller drap, spesielt avhengig av hvilke andre faktorer som har blitt tatt hensyn til. En metastudie av 20 internasjonale undersøkelser viser at personer med schizofreni eller psykoser kan ha cirka 5 ganger så høy risiko for å utøve vold som personer uten slike problemer når man ikke tar hensyn til andre faktorer. 10 Samme metastudie av 5 studier viste at personer med schizofreni eller psykoser i gjennomsnitt kan ha nesten 20 ganger så stor sjanse for å begå drap som personer uten schizofreni. En større studie av drap som ikke er inkludert i denne metastudien, viser imidlertid lavere risiko. 11

Litteraturen viser også at når man tar hensyn til andre faktorer, er det ikke så stor forskjell mellom de med og de uten schizofreni. For eksempel viser samme metastudien som tidligere nevnt at personer med schizofreniuten rusproblemer i gjennomsnitt har en doblet risiko for å begå vold sammenlignet med personer uten psykiske problemer. 12 Hos personer med rusproblemer viste studien at det ikke var noen forskjell i risiko for utøvelse av vold mellom personene med og uten schizofreni.

Boks 6.1 Hva er schizofreni, og hva er psykose?1

Schizofreni er en alvorlig sinnslidelse, som innebærer at personen har langvarige (mer enn en måned) symptomer på fordreide virkelighetsoppfatninger. Dette kan være oppfattelse av at deres tanker blir påvirket, vrangforestillinger vedrørende oppfattelse eller kontroll, hørselshallusinasjoner, upassende eller urealistiske vrangforestillinger, hallusinasjoner innen flere sanser, usammenhengende tanker, kataton atferd (lite/stiv bevegelse), negative symptomer (nedsatt aktivitet, for eksempel apati, avflatede følelser) og betydelig og vedvarende endring i personlig atferd (for eksempel sosial tilbaketrekking eller interesseløshet). Det antas at cirka 1 % av befolkningen får schizofreni i løpet av livet, og at det til enhver tid er cirka 10 000 pasienter med schizofreni til behandling i Norge.

Begrepet psykose benyttes ofte som betegnelse på at en person har mistet virkelighetsoppfattelsen. Dette kan være hallusinasjoner, vrangforestillinger eller selvhenføringsforestillinger, psykomotoriske forstyrrelser (økt eller nedsatt aktivitet) og en avvikende følelsesmessig tilstand. Det er viktig å huske på at de fleste diagnoser innen psykisk helse er definert ut fra beskrivelse av symptomer og ikke ut ifra årsaker, og slik er det også når det gjelder schizofreni og psykoser. Det kan være mange ulike årsaker til at en person går inn i en psykose, og grunnlidelsen schizofreni kan være en mulig årsak. Det er også mulig å få akutte psykoser i forbindelse med akutte belastninger eller traumer. En gruppe akutte belastninger som kan medføre psykose er akutt rusforgiftning, som kan medføre rusutløste psykoser. I mye av forskningslitteraturen skilles det ikke mellom schizofreni og psykose.

1. World Health Organization, 2000; Johannessen, 2002

En studie av Elbogen og Johnson skiller seg ut fra andre studier ved at den både var longitudinell, og ved at den tok hensyn til svært mange mulige risikofaktorer. 13 Totalt 34 653 personer ble intervjuet to ganger med cirka 3 års mellomrom. I analysene tok man hensyn til følgende faktorer:

  • 5 demografiske faktorer (alder, utdannelse, kjønn, etnisitet og inntekt)

  • 4 historiske faktorer (foreldres kriminelle historie, vitne av foreldres fysiske slåssing, historie med hvilken som helst type vold, historie med ungdomskriminalitet)

  • 5 situasjonsavhengige stressrelaterte faktorer (vært offer siste året, familie eller venn død siste året, sagt opp fra jobb siste året, skilt eller separert siste året, arbeidsløs siste året)

  • 8 kliniske faktorer vedrørende psykisk helse (schizofreni, bipolar lidelse, alvorlig depresjon, skadelig bruk eller avhengighet av alkohol eller ulovlig rusmiddel, kombinasjon av schizofreni og rus, kombinasjon av bipolar lidelse og rus, kombinasjon av alvorlig depresjon og rus, oppfattet skjult trussel hos andre)

Studien konkluderte slik:«Multivariate analyses revealed that severe mental illness alone did not predict future violence.» Personer med schizofreni og samtidig ruslidelse hadde imidlertid fremdeles fire ganger så stor risiko for å utøve rusrelatert vold som dem uten psykiske helseproblemer. Tilsvarende funn ble også gjort av en stor longitudinell undersøkelse i Sverige der de undersøkte 8123 personer med schizofreni og 80 025 personer uten schizofreni. De fant der at personer med schizofreni og skadelig bruk av rusmidler hadde firedoblet risiko for å utøve voldelig kriminalitet sammenlignet med befolkningen generelt, mens personer med schizofreni uten slik skadelig rusmiddelbruk bare hadde 20 % forhøyet risiko. 14 Elbogen og Johnson fant samtidig at verken psykiske lidelser eller rus var blant de 10 viktigste prediktive faktorene for fremtidig vold.

Selv om denne studien er en av de mest omfattende studier som er gjort, har heller ikke den kontrollert for alle mulige faktorer. De faktorene som var inkludert, forklarte bare 23 % av de alvorlige voldshandlingene. Manglende forklaringsfaktorer kan for eksempel være samfunnsmessige forhold, som totalt antall drap eller forskjeller i levestandard i samfunnet generelt. For å kunne kontrollere for slike forhold kreves studier på tvers av geografiske områder. Dette kan være viktige faktorer for risiko for drap av alle grupper personer, også personer med schizofreni. En metastudie viste for eksempel at hvor ofte personer med schizofreni dreper, var relatert til hvor mange drap det var i samfunnet generelt. Det vil si at i land med mange drap, var det også flere drap begått av personer med schizofreni, mens i land med få drap var det også færre drap av personer med schizofreni. 15 Dette indikerer at samfunnsmessige forhold som påvirker antall drap generelt, også påvirker antall drap begått av personer med schizofreni. Med andre ord viser dette også at personer med schizofreni begår drap av andre årsaker enn sykdommen sin. Utvalget antar at det samme gjelder i Norge. Selv om utvalgets undersøkelse har funnet at en relativt høy andel av drapene i undersøkelsesperioden ble begått av personer med schizofreni eller paranoid psykose (jf. kapittel 5), utelukker ikke det at andre forhold enn sykdommen kan ha utløst drapene.

Forskningen har de siste årene forsøkt å undersøke om det er undergrupper innen schizofreni som har større risiko for å utøve vold. Fokuset har spesielt vært på en undergruppe av personer med paranoid psykose som føler at andre har tatt kontroll over deres tanker, samtidig som de føler seg truet. På engelsk er dette kalt perceived Threat and internal Control Override (TCO). En litteraturstudie på dette temaet publisert i 2002 fant fire empiriske studier på fenomenet. 16 Tre av dem viste at denne undergruppen hadde større risiko for å utøve vold enn personer med andre typer psykoser. Litteraturstudien viste også at personer med psykoser som er sterkt følelsesmessig plaget av sine vrangforestillinger, kan ha en høyere risiko for å utøve voldshandlinger enn dem som i liten grad er plaget, for eksempel av en følelse av frykt, angst, mistenksomhet eller fiendelighet. Det ser ut som hallusinasjoner i seg selv ikke er en faktor som øker risikoen for vold, men heller styrken på det følelsesmessige ubehag hallusinasjonene vekker. 17

Utvalget er av den oppfatning at schizofreni i aktive psykotiske faser, med forfølgelsesforestillinger og/eller hallusinasjoner, kan utgjøre en forhøyet risiko for voldshandlinger (jf. kapittel 9). Det finnes eksempler, fortrinnsvis i rettspraksis, på drap eller annen alvorlig voldsutøvelse begått av personer med paranoid schizofreni hvor forfølgelsesforestillinger og/eller hallusinasjoner er så massive at det er nærliggende å se disse psykotiske symptomene som den utløsende faktor for voldshandlingen. Når det gjelder domstolenes avgjørelser i draps- og voldssaker, der volden var begått av personer med paranoid schizofreni med massive forfølgelsesforestillinger og/eller hallusinasjoner, anses ofte disse psykotiske symptomene som den utløsende faktor for voldshandlingen.

Det kan ut fra norske medier synes som om mange tror at de fleste drap begås av personer som ofrene ikke kjenner, og at mange gir uttrykk for frykt. Det blir ofte spesielt store presseoppslag når personer med alvorlige psykiske lidelser dreper fremmede. Det er imidlertid svært sjelden at fremmede personer blir drept av personer med psykoselidelser. En metastudie basert på syv studier fra Australia, Danmark, Finland, Tyskland og Storbritannia viste at det årlig begås om lag ett drap per 14 millioner innbyggere av noen som er diagnostisert med psykotisk lidelse. Forskningslitteraturen viser også at det er mulig at personer med en psykisk lidelse sjeldnere dreper fremmede enn psykisk friske gjør. For eksempel har man funnet i en større undersøkelse i England at gjerningspersoner som dreper fremmede eller bekjente, sjeldnere har en psykisk lidelse enn gjerningspersoner som dreper familie. 18 Det samme gjaldt for undergruppen av pasienter med schizofreni. Eller for å si det på en annen måte: Forskerne fant at ofrene til psykisk syke oftere var familiemedlemmer enn ofrene til personer uten psykiske lidelser. Dette støttes også ved at drap på egne foreldre i vestlige land utgjør ofte rundt 2 % av totalt antall drap, men at foreldredrap utgjør cirka 1/3 av de drapene som ble begått av personer med schizofreni eller andre psykotiske lidelser. 19 Det er imidlertid viktig å merke seg at man i England har funnet det motsatte når det gjelder personer med rusproblemer, idet ofre for rusrelaterte drap oftere var fremmede enn ved ikke-rusrelaterte drap. 20

6.2.2 Bipolar lidelse, alvorlig depresjon og drap

Mens det er mange undersøkelser av sammenhengen mellom vold/drap og schizofreni/psykoser, er det vesentlig færre studier av sammenhenger mellom andre psykiske lidelser og vold/drap. De mest vanlige affektive lidelsene som er undersøkt, er bipolar lidelse og alvorlig depresjon. Utvalget har ikke funnet metaanalyser som er foretatt på sammenhengen mellom vold/drap og bipolar lidelse eller alvorlig depresjon. Det er imidlertid foretatt litteraturgjennomganger som har tatt opp temaet. Uheldigvis drøfter litteraturgjennomgangene oftest enten schizofreni spesielt, eller de drøfter hele gruppen av alvorlige psykiske lidelser uten å spesifisere lidelsene. Dette reflekterer også hva som blir presentert i de fleste individuelle studiene til tross for at drap av personer med affektive lidelser ser ut til å utgjøre tilnærmet like stor andel av de totale antall drap som drap begått av schizofrene. 21

En årsak til at det er lite forskning på sammenhengen mellom affektive lidelser og vold/drap, kan være at man i rettsapparatet er mer fokusert på om gjerningspersonen led av schizofreni/psykose, fordi det har direkte konsekvenser for spørsmålet om straffansvar, enn om personen hadde en bipolar lidelse eller en depresjon uten psykose. Psykoselidelse får konsekvenser for straffansvaret, fordi personer som var psykotiske i gjerningsøyeblikket, ikke anses strafferettslig tilregnelige, men det gjelder ikke personer med bipolar lidelse eller en depresjon uten psykose. En annen årsak til at det er færre studier om denne sammenhengen, kan være at personer som dreper seg selv etter å ha begått drap, oftere har depressiv lidelse enn schizofreni. 22 I de tilfellene hvor gjerningspersonen også dreper seg selv, vil det ofte være mindre underlagsmateriale å forske på. Det vil for eksempel i slike tilfeller ikke foreligge sakkyndig rettspsykiatrisk erklæring, det vil ikke bli anlagt straffesak med påfølgende dom mot en avdød, og det vil kunne foreligge mindre etterforskningsmateriale.

Boks 6.2 Hva er bipolar lidelse, og hva er alvorlig depresjon?1

Bipolar lidelse (F31) er karakterisert ved gjentatte (minst to) episoder der personens stemningsleie og aktivitetsnivå er betydelig forstyrret. Personen har perioder med hevet stemningsleie og økt energi og aktivitet (mani eller hypomani) og andre perioder med senket stemningsleie og redusert energi og aktivitet (depresjon). Noen få personer har bare maniske faser uten depressive faser mellom. Episodene kan variere sterkt i lengde, og debutalder kan varierer fra barndom til alderdom.

Depressiv episode (F32) eller tilbakevendende depressiv lidelse (F33) har ulike alvorlighetsgrader, fra mild til alvorlig. Symptomer er depressivt stemningsleie, interesse- og gledesløshet og energitap som fører til trettbarhet og redusert aktivitet. Andre vanlige symptomer er redusert konsentrasjon og oppmerksomhet, redusert selvfølelse og selvtillitt, skyldfølelse og mindreverdighetsfølelse, triste og pessimistiske tanker om fremtiden, planer om/utføring av selvskade eller selvmord, søvnforstyrrelse og redusert appetitt. Stemningsleiet pleier å være stabilt så lenge man har en depressiv periode. Debutalder er oftere senere enn ved bipolar lidelse.

Både bipolar lidelse og alvorlig depresjon kan forekomme i kombinasjon med psykotiske symptomer.

1. World Health Organization, 2000

Det er også mulig at bipolar lidelse og alvorlig depresjon ikke er studert så mye som schizofreni, fordi det ikke er like stor økt risiko for vold ved slike affektive lidelser som ved schizofreni. Dette er imidlertid usikkert. For eksempel konkluderer en relativt ny litteraturgjennomgang som inkluderte 22 velrenommerte studier, med at mens angstlidelser ikke ser ut til å ha sammenheng med økt risiko for vold, var det vanskelig å skille risikoen hos dem med schizofreni, bipolar lidelse og alvorlig depressiv lidelse. 23 Også en eldre litteraturstudie konkluderte med at det var vanskelig å vite hvilke psykiatriske kategorier som var assosiert med vold/drap. 24 Den store studien av Elbogen og Johnson, referert til ovenfor, bekrefter også at det muligens ikke er så stor forskjell mellom de ulike diagnosegruppene. 25

Studien av Elbogen og Johnson skilte mellom schizofreni, bipolar lidelse og alvorlig depressiv lidelse. De fant i utgangspunktet at alle tre gruppene hadde en overhyppighet av vold, både når gjerningspersonen hadde slike lidelser i kombinasjon med rusproblemer, og når gjerningspersonen ikke hadde rusproblemer. Mens personer med bare schizofreni utøvde vold seks ganger så ofte som forventet ut fra antall schizofrene, var tilsvarende tall for dem med bipolar lidelse fire ganger så ofte, og for dem med alvorlig depresjon to ganger så ofte. For personer med kombinasjon av en av disse lidelsene og skadelig bruk eller avhengighet av rus, var tilsvarende tall cirka 9, 12 og 7, dvs. relativt sett oftest i gruppen med kombinasjon bipolar lidelse og rus.

Når forskerne kontrollerte for andre relevante risikofaktorer, fant de imidlertid at personer med bare schizofreni, bipolar lidelse eller alvorlig depresjon (dvs. ikke i kombinasjon med rusproblemer) ikke hadde økt risiko for vold.

Når gjerningspersonene også hadde skadelig bruk eller avhengighet av rusmidler fant forskerne økt risiko for bare noen typer av vold. De skilte mellom tre ulike typer av vold. De fant at gjerningspersoner med bipolar lidelse eller depresjon i kombinasjon med rus hadde en liten, men signifikant høyere risiko for alle typer vold. Det hadde imidlertid ikke personer med kombinasjonen schizofreni og rus. De fant at ingen av gruppene hadde økt risiko for alvorlig vold, selv i kombinasjon med rusproblemer. De fant at alle tre gruppene hadde tilnærmet identisk økt risiko for rusrelatert vold. Når gjerningspersonene også hadde rusproblemer, hadde både gjerningspersoner med schizofreni, bipolar lidelse og alvorlig depresjon cirka fire ganger så høy risiko for å utøve rusrelatert vold som personer uten psykisk lidelse eller rusproblemer.

6.2.3 Personlighetsforstyrrelser og drap

De fleste undersøkelser av sammenhengen mellom personlighetsforstyrrelser og drap finner at personer med dyssosial personlighetsforstyrrelse har større risiko for å begå drap enn personer uten slik lidelse. Utvalget har ikke funnet metaanalyser av sammenhengen, og de fleste litteraturstudier av sammenhenger mellom psykisk helse og drap har ikke temaet personlighetsforstyrrelser som hovedtema. De fleste konkluderer imidlertid med at personer med dyssosial personlighetsforstyrrelse har større risiko for å begå drap og alvorlige voldshandlinger enn de fleste andre grupper, for eksempel personer med schizofreni. 26 Dette stemmer også med at mange studier har vist at en stor andel av innsatte i fengsler har dyssosial personlighetsforstyrrelse. 27 Tilsvarende studier har vist at det også er en større andel enn i befolkningen ellers som har borderline personlighetsforstyrrelse. Det er lite kunnskap om sammenhengen mellom andre personlighetsforstyrrelser enn dyssosial personlighetsforstyrrelse og vold/drap i den litteraturen utvalget har funnet frem til. Vi vet derfor lite om for eksempel personer med borderline personlighetsforstyrrelse har økt risiko for alvorlig vold eller drap.

Selv om det er enighet om at personer med dyssosial personlighetsforstyrrelser har større risiko for å begå drap, er det vanskelig å være sikker på årsakene til det. Et forhold er at definisjonen på dyssosial personlighetsforstyrrelse inkluderer voldsbruk, og det vil si at utøvelse av vold vil medvirke til at man får diagnosen dyssosial personlighetsforstyrrelse. Få undersøkelser har kontrollert for dette, for eksempel ved å se på personer med dyssosial personlighetsforstyrrelse som ikke har utøvd vold, og sett om de har større risiko for å utøve fremtidig vold. Det har imidlertid blitt funnet at selv etter kontroll av flere faktorer, inklusive tidligere vold, så har personer med psykopatiske trekk, og da spesielt antisosial atferd, økt sannsynlighet for å begå vold. 28

6.2.4 Rus og drap

Det er en sterk sammenheng mellom ruslidelser og både vold og drap. De fleste undersøkelser av vold eller drap har kommet frem til at ruslidelse er den psykiske helsefaktoren som er viktigst ved siden av dyssosial personlighetsforstyrrelse. 29 Alkoholbruk er mer vanlig enn bruk av ulovlige rusmidler, og alkohol er derfor relatert til en større andel av alvorlige voldshendelser og drap enn andre rusmidler. Personer som misbruker rusmidler, har oftere andre risikofaktorer for vold enn personer som ikke bruker rusmidler. Selv om man kontrollerer for mange av disse faktorene, er det sannsynlig at misbruket i seg selv er en medvirkende årsaksfaktor til voldshendelsene. Det har for eksempel blitt vist i laboratorieforsøk at bruk av alkohol eller benzodiazepiner kan øke aggressiviteten. Observasjonelle og epidemiologiske studier har også vist en konsistent assosiasjon mellom amfetamin/metamfetamin og aggressivitet.

Boks 6.3 Hva er personlighetsforstyrrelser?1

Ifølge det mye brukte amerikanske klassifikasjonssystemet DSM-IV anses personlighetsforstyrrelser å tilhøre et annet sett av lidelser (akse II) enn andre psykiske lidelser (akse I). Samlet sett beskrives personlighetsforstyrrelser som langvarige, rigide og lite funksjonelle affektive, atferdsmessige og kognitive mønstre som er motstandsdyktige mot endring, og som synes å uttrykke individets typiske livsstil og måte å forholde seg til seg selv og andre på. De representerer enten ekstreme eller betydelige avvik i måten et gjennomsnittsindivid i en gitt kultur opplever, tenker, føler og særlig forholder seg til andre individer på. Evnen til fleksibilitet og tilpasning er så liten at den fører til subjektivt ubehag og/eller mellommenneskelige problemer for personen. Personlighetsforstyrrelser starter ofte i barne- eller sen ungdomsalder, og vedvarer inn i voksen alder.

DSM IV skiller mellom ti ulike personlighetsforstyrrelser, som igjen er delt inn i tre hovedkategorier eller clustere: det eksentriske (paranoid, schizoid, schizotyp), det dramatiske (dyssosial/antisosial, borderline, histrionisk, narsissistisk) og det engstelige (unnvikende, avhengig, tvangspreget). Personlighetsforstyrrelser innen det eksentriske og det dramatiske cluster blir betraktet som mer alvorlige enn i det engstelige. Personer i det sistnevnte cluster har ofte mer modne forsvarsmekanismer og ikke-sviktende realitetstestende evner. Cluster-inndelingen gir en pekepinn både i forhold til alvorlighet og behandling. Diagnosesystemet som benyttes i Europa (ICD-10), har ikke tilsvarende inndeling i akse I og akse II og har heller ikke inndelingen i tre clustere. Man har imidlertid tilnærmet lik beskrivelse av de ulike personlighetsforstyrrelsene (F60), og i forhold til behandling kan inndeling i clustere si noe om grad av psykosenærhet, psykopati, affektiv ustabilitet og hemmethet. Alvorligheten av personlighetsforstyrrelser har mange dimensjoner, for eksempel symptomer, funksjon, farlighet, suicidalitet osv. som bør vurderes. Personer kan ofte ha flere personlighetsforstyrrelser samtidig, særlig i klientpopulasjoner. Voldsforskningen har ofte konsentrert seg om personer med dyssosial personlighetsforstyrrelse, og en del studier har undersøkt psykopatiske trekk som ofte tilsvarer trekk hos personer med dyssosial personlighetsforstyrrelse.

1. American Psychiatric Association, 2000; World Health Organization, 2000; Malt, Vaglum, & G. Lauritzen, 2005

Da rus sannsynligvis er den viktigste kliniske faktoren for antall drapshendelser, har rapporten et eget kapittel om rus, psykisk helse og vold. Det henvises til neste kapittel for mer utdypende informasjon om disse forholdene.

6.2.5 Andre diagnoser og drap

I de siste årene har man også begynt å se på om det er sammenheng mellom andre psykiske helselidelser og vold.

Det har vært diskutert om personer med Aspergers syndrom eller andre autismespekter-lidelser er overrepresentert blant personer som har utøvd alvorlig vold. Litteraturgjennomgangen indikerer imidlertid at det er bare meget små undersøkelser som er foretatt, hvor de fleste studiene er beskrivelse av enkeltpersoner, og den største studien hadde ni personer med Asperger syndrom. 30 Det er heller ikke funnet studier som tar hensyn til eventuell overhyppighet av andre risikofaktorer blant personer med Aspergers syndrom. Det vil si at vi verken vet om personer med Aspergers syndrom er overrepresentert blant personer som utøver alvorlig vold, eller om det eksisterer noen årsakssammenheng mellom denne sykdommen og utøvelsen av alvorlig vold.

Det er drøftet om det er noen sammenheng mellom hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og alvorlig vold. Dette er blant annet begrunnet i at man har funnet en overhyppighet blant innsatte i fengsel med hyperkinetisk forstyrrelse. 31 Vi har ikke funnet noen studier som bekrefter en overhyppighet av gjerningspersoner med hyperkinetisk forstyrrelse som har utøvd drap når man kontrollerer for andre samtidige lidelser. Det er sannsynlig at i en stor del av tilfellene hvor utøvere av vold har hyperkinetisk forstyrrelse, har personen også dyssosial personlighetsforstyrrelse. 32

Noen studier har undersøkt om personer med angstlidelser er overrepresentert blant personer som har utført alvorlig vold. Av fire større populasjonsstudier fant to studier at personer med angstlidelser er overrepresentert blant personer med selvrapportert voldsutøvelse, en studie fant ikke sammenheng mellom angstlidelse og senere voldshendelser, og en fant at personer med angstlidelse ikke hadde forhøyet risiko for å utøve vold når man kontrollerte for andre risikofaktorer. En større finsk undersøkelse av drapspersoner fant svært få med slike lidelser. 33 Det er mulig at personer med angstlidelse er overrepresentert blant personer som utøver vold, men det er ikke funnet dokumentasjon på at det også gjelder når man tar hensyn til andre risikofaktorer.

6.2.6 Kombinasjon av flere psykiske lidelser

Et gjennomgående tema i studiene er at personer som har en psykisk lidelse, ofte også har andre lidelser. Dette kalles ofte komorbiditet eller samsykelighet. En del studier kontrollerer for slik samsykelighet. Et gjennomgående funn er at når man undersøker om personer med alvorlig psykisk lidelse har økt risiko for vold, er det svært viktig å ta hensyn til eventuell ruslidelse og dyssosial personlighetsforstyrrelse. En stor metaanalyse viste for eksempel at mesteparten av den forhøyede risikoen for voldsbruk fra schizofrene var relatert til ruslidelse. Dette ble også påvist i den største undersøkelsen vi har funnet av sammenhengen mellom schizofreni, ruslidelse og vold, som inkluderte 8003 personer diagnostisert med schizofreni. 34

Det er mulig at personer med en kombinasjon av lidelser kan ha større risiko for å begå voldshandlinger enn om personen bare hadde en av lidelsene. 35 Det er for eksempel funnet at kombinasjonen av angst og depressiv lidelse kan øke risikoen for utøvelse av vold mer enn man skulle forvente ut fra risikoen ved å ha en av lidelsene. 36 Det tilsvarende er funnet for kombinasjoner av dyssosial personlighetsforstyrrelse og psykose eller bipolar lidelse. 37 Konsekvenser av å ha flere lidelser er imidlertid sjelden analysert, og man skal foreløpig være forsiktig med å trekke sikre konklusjoner.

Fotnoter

1.

Jf. vedlegg 3, Litteratursøk.

2.

Fazel, Gulati, Linsell, Geddes, & Grann, 2009; Woodward, Nursten, Williams, & Badger, 2000

3.

Elbogen & Johnson, 2009; Hiday, 2006

4.

Large mfl, 2009; Wilkinson & Pickett, 2006

5.

Elbogen & Johnson, 2009; Fazel, Gulati mfl, 2009; Woodward mfl, 2000; MacArthur Research Network on Mental Health and the Law, 2005

6.

Elbogen & Johnson, 2009

7.

Fazel, Gulati mfl, 2009; Joyal, Dubreucq, Gendron, & Millaud, 2007; Woodward mfl, 2000

8.

Elbogen & Johnson, 2009; Hiday, 2006

9.

Large mfl, 2009

10.

Fazel, Gulati mfl, 2009

11.

Eronen, Hakola, & Tiihonen, 1996

12.

Fazel, Gulati mfl, 2009

13.

Elbogen & Johnson, 2009

14.

Fazel, Långström, Hjern, Grann, & Lichtenstein, 2009

15.

Large mfl, 2009

16.

Bjørkly, 2002

17.

Bjørkly, 2002

18.

The national confidential inquiry into suicide and homicide by people with mental illness, 2006

19.

Cornic & Olie, 2006; Hillbrand & Cipriano, 2007; Hillbrand, Alexandre, Young, & Spitz, 1999; Holcomb, 2000

20.

Shaw mfl, 2006, 2004

21.

The national confidential inquiry into suicide and homicide by people with mental illness, 2006

22.

Flynn mfl, 2009; Moskowitz, Simpson, McKenna, Skipworth, & Barry-Walsh, 2006

23.

Joyal mfl, 2007

24.

Asnis, Kaplan, Hundorfean, & Saeed, 1997

25.

Elbogen & Johnson, 2009

26.

Asnis mfl, 1997; Fountoulakis, Leucht, & Kaprinis, 2008; Hiday, 2006; Woodward mfl, 2000

27.

Fazel & Danesh, 2002

28.

Monahan mfl, 2001

29.

Asnis mfl, 1997; Elbogen & Johnson, 2009; Fazel, Gulati mfl, 2009; Fazel, Långström mfl, 2009; Hiday, 2006

30.

Newman & Ghaziuddin, 2008

31.

Friestad & Skog Hansen, 2004; Rasmussen & Levander, 1996

32.

Hartvig, 2007

33.

Arseneault, Moffitt, Caspi, Taylor, & Silva, 2000; Eronen mfl, 1996; Stueve & Link, 1997; Swanson, Holzer III, Ganju, & Jono, 1990

34.

Fazel, Gulati mfl, 2009; Fazel, Långström mfl, 2009

35.

Elbogen & Johnson, 2009; Hiday, 2006

36.

Swanson mfl, 1990

37.

Stueve & Link, 1997

Til toppen
Til dokumentets forside