NOU 2001: 09

Lillestrøm-ulykken 5. april 2000

Til innholdsfortegnelse

9 Analyse av brannsituasjonen og redningsaksjonen

9.1 Konsekvenser av en BLEVE

En såkalt BLEVE oppstår når en tank med brennbar gass eller væske i forbindelse med en brann blir utsatt for kraftig oppvarming og revner som følge av innvendig trykk eller annen påvirkning. Innholdet vil da fordampe umiddelbart. Dette vil føre til en effektiv blanding med luft og en derav følgende eksplosjonsartet forbrenning som arter seg som en brennende ildkule. En slik ildkule vil ha en overflatetemperatur på mer enn 1000 °C og medføre en ekstrem varmestråling. Videre vil fragmenter både fra tanken og fra området nær tanken, bli kastet av gårde med stor hastighet og føre til skader, som følge av trykkbølgen som oppstår.

Varmestrålingen vil i den mest eksponerte sonen medføre forbrenninger med døden til følge for personer som er utendørs og brennbare materialer vil ta fyr. Denne sonen kan strekke seg mange hundre meter i alle retninger fra den aktuelle tanken. Fig. 9.1 viser en BLEVE i USA i 1970 hvor en tank med 65 tonn propan revnet.

Figur 9.1 BLEVE med tankvogn lastet med 65 tonn
 propan i Crecent City, Illinois, USA 21. juni 1970

Figur 9.1 BLEVE med tankvogn lastet med 65 tonn propan i Crecent City, Illinois, USA 21. juni 1970

Kilde: National Fire Protection Assosiation (NFPA) USA

Den største ulykken i Europa av BLEVE-karakter inntraff 11. juli 1978 da en tankbil med ca. 23 tonn propylen forulykket nær en campingplass mellom Barcelona og Valencia i Spania. Det er usikkert hvordan selve ulykken skjedde, men det er klart at tanken revnet, innholdet fordampet, blandet seg med luft og brant som en ildkule. Ulykken krevde 215 menneskeliv og ytterligere 67 ble skadet.

Kommisjonen har ansett det som viktig å få klarhet i hvor nær man var en BLEVE i forbindelse med ulykken på Lillestrøm.

9.2 Analyse av brannsituasjonen og mulige konsekvenser

9.2.1 Brannteknisk analyse

Både Kommisjonen, politiet og parter som var berørt av ulykken (Statoil og NSB BA) ønsket å gjennomføre en analyse av den brannsituasjonen som oppstod på Lillestrøm stasjon etter kollisjonen og frem til tankene var tømt, for å belyse hvor nær en virkelig katastrofe (BLEVE) man var. Videre ønsket man å få kunnskap om hvilke hendelsesforløp man kunne forventet ved andre værforhold (vind og temperatur) og andre lekkasjerater. NSB BAs ulykkeskommisjon påtok seg i forståelse med Kommisjonen og politiet å stå for gjennomføringen av undersøkelsene.

Etter å ha innhentet tilbud fra flere firmaer, ble det inngått avtale med ComputIT i Trondheim om å gjennomføre aktuelle analyser. Kommisjonen har vært holdt fortløpende underrettet om fremdriften i arbeidet. ComputIT fremla sin rapport 17. november 2000. Denne er inntatt som vedlegg 7 til nærværende rapport. Nedenfor vil det bli redegjort for rapportens viktigste konklusjoner.

Prosjektet har bestått av to deler:

  • Modellering og simulering av lekkasje, brannforløp og temperatur- og spenningsutvikling i tankene i den aktuelle ulykken.

  • Gjennomføring av en sensitivitetsanalyse for å fremskaffe informasjon om konsekvenser ved et annet ulykkesbilde som for eksempel andre lekkasjerater, andre vindforhold, at propanen ikke antennes og sprer seg utover et større område som tung gass, at situasjonen utvikler seg til en BLEVE og lignende. Alt dette som underlag for videre arbeid med retningslinjer for både forebyggende tiltak og eventuelt senere redningsarbeid.

Til simuleringene er benyttet dataprogrammet Kameleon FireEx som er et anerkjent program utviklet over en årrekke av NTNU/SINTEF-miljøet.

9.2.1.1 Analyse av den aktuelle situasjonen på Lillestrøm

For den aktuelle situasjonen på Lillestrøm stasjon er det gjort beregninger for tre ulike rater for samlet utlekket propan fra de to tankene, på henholdsvis 45 g/sek, 90 g/sek og 135 g/sek. Dette er gjort som følge av at det var for stor usikkerhet knyttet til de lekkasjeundersøkelsene som var utført til at resultatene kunne brukes direkte.

Ved sammenligning av de datasimulerte brannene ved ulike lekkasjerater og bilder fra den reelle brannen, har ComputIT kommet frem til at den mest sannsynlige lekkasjeraten var ca. 150 g/sek, tilsvarende 540 kg/time.

For begge vognene lå lekkasjepunktet godt under væskenivået, slik at lekkasjetverrsnittet ble gjennomstrømmet av propanvæske.

Etter kollisjonen stod den bakerste av de to gasstankvognene fortsatt horisontalt, mens den forreste vognen fikk en skråstilling på fem grader målt i vognens lengderetning. Dette innebar at en stor del av tankveggen, spesielt store deler av endebunnen som vendte mot brannen, var over væskenivået i tanken, se fig. 9.2 og 9.3. Varmeoverføring skjer lettere mellom stål og væske enn mellom stål og gass. Derfor ble tankveggen varmere der det var gass enn der det var væske.

Figur 9.2 Den forreste tanken ble stående med helning fremover
 på ca. fem grader etter kollisjonen

Figur 9.2 Den forreste tanken ble stående med helning fremover på ca. fem grader etter kollisjonen

Kilde: Romerike Blad v/fotograf Daniel Sannum Lauten

Figur 9.3 Skissen viser at tankens helning medførte at et stort
 område av den branneksponerte endebunnen i tank 1 var over
 væskenivået

Figur 9.3 Skissen viser at tankens helning medførte at et stort område av den branneksponerte endebunnen i tank 1 var over væskenivået

Kilde: Scandpower A/S

Hovedkonklusjonene til ComputIT er:

  • «Med stor sannsynlighet har det vært en brannutvikling nokså lik den som er simulert med en lekkasjerate på 135 g/sek., eller kanskje noe høyere.

  • Når man sammenholder beregninger og observasjoner og tar i betraktning usikkerheter, er det sannsynlig at flytekapasiteten for beholdermaterialet i det brannutsatte området på forreste tank ble overskredet etter ca. 2 timers brann.

  • Det var kritisk viktig å nedkjøle tankene med vann, og dette forhindret med stor sannsynlighet en videre utvikling mot katastrofe.

  • Dette var en ulykke hvor i hovedtrekk de riktige katastrofehindrende tiltak ble iverksatt».

9.2.1.2 Analyse av alternative hendelsesforløp

ComputIT har foretatt en analyse av hvordan hendelsesforløpet ville blitt om situasjonen på skadestedet hadde vært noe annerledes enn den var 5. april.

Hovedkonklusjonene er som følger:

  • «Studien av alternative ulykkesscenarier viser at ulykken kunne fått et annet og mer omfattende og dramatisk omfang hvis lekkasjeraten hadde vært noe større og/eller hvis det hadde blåst sterkere vind langs vognene.

  • Simuleringene som ble utført for å studere konsekvensene av utstrømning av uantent propan, viser at uttynningen ville vært meget kraftig, slik at en sannsynligvis kan se bort fra eventuell eksplosjonsfare med tilhørende alvorlige konsekvenser.

  • I det aktuelle tilfellet viser gasspredningsberegningene at det sannsynligvis hadde vært fordelaktig å slukke brannen mens de nødvendige tømmetiltak ble iverksatt.

  • Studien viser også at det var svært viktig å komme i gang med vannoverrisling, og at dette helst bør starte i løpet av den første halvtimen etter antennelse.

  • Hvis brannen hadde vært betydelig større enn i det aktuelle tilfellet er det tvilsomt om det ville vært forsvarlig å starte vannoverrisling, eventuelt slokning, da faren for eksplosjon og ildkuledannelse (BLEVE) ville vært betydelig.

  • Analyse av ildkuleproblemstillingen viser at eksplosjon av en eller begge tanker ville ført til dannelse av en ildkule med katastrofale konsekvenser.

  • Det foreslås at det igangsettes et prosjekt hvor en med utgangspunkt i Kameleon FireEx simulerer en rekke forskjellige alternative hendelsesforløp for gasslekkasjer ved ulykker under transport av propan eller liknende på jernbane eller vei, for å fremskaffe et bredt underlag for å kunne treffe de riktige tiltak når ulykker av denne art inntreffer».

9.3 Hvor nær var man en katastrofe på Lillestrøm 5. april?

Kommisjonen har som nevnt ment at det er viktig å bringe på det rene hvor farlig den situasjonen man hadde på Lillestrøm var. Selv om man i dette tilfellet, gjennom å iverksette riktige tiltak i tide, var i stand til å forhindre at det utviklet seg til en katastrofe er det viktig å få kunnskap om hvilke marginer man hadde.

Det er etter ulykken gjennomført to undersøkelser for å belyse hvor nær en katastrofe man var. Disse er nærmere omtalt under kap. 6.4 og 9.2. Kommisjonen har tatt utgangspunkt i disse undersøkelsene i sin vurdering.

De to undersøkelsene, gjennomført henholdsvis av DnV og ComputIT, har langt på vei sammenfallende konklusjoner med hensyn til hvor nær man var en katastrofe. Undersøkelsene har imidlertid tatt utgangspunkt i ulikt grunnlagsmateriale. Mens DnV har undersøkt materialprøver fra tankene har ComputIT benyttet opplysninger om brannens størrelse, værforhold, temperatur og den kjøling som ble foretatt av tankene som utgangspunkt for sine analyser.

Kommisjonen har nøye gått igjennom materialet fra undersøkelsene, og vurdert grunnlagsmaterialet de har benyttet seg av, metoden for undersøkelsen og de resultatene man har kommet frem til. Kommisjonen har imidlertid ikke hatt kompetanse til å gå inn i detaljer i de enkelte undersøkelsene. Etter Kommisjonens oppfatning er undersøkelsene gjennomført av meget kompetent personell. Videre er det grunnlagsmaterialet som er benyttet i overensstemmelse med realitetene. Riktig nok er det foretatt visse forenklinger, men dette påvirker etter Kommisjonens oppfatning ikke resultatene i nevneverdig grad. ComputIT har i sin analyse tatt utgangspunkt i at temperaturen på tankene da brannen startet var 5 °C. Kommisjonen mener at denne temperaturen var noen grader lavere. Dette er imidlertid ikke avgjørende for resultatene.

Med hensyn til resultatene er det alltid en viss usikkerhet knyttet til denne type undersøkelser og analyser. Det faktum at begge undersøkelsene, med ulikt utgangspunkt og ulike metoder, har stort sammenfall i resultater gir imidlertid grunnlag for å anta at usikkerheten i dette tilfellet er liten. Det må derfor legges til grunn at man var meget nær en stor katastrofe i forbindelse med ulykken på Lillestrøm.

Det mest kritiske tidspunktet antas å ha vært umiddelbart før kjøling ble iverksatt, omtrent to timer etter at kollisjonen fant sted. Beregningene foretatt av ComputIT tilsier at det er sannsynlig at flytekapasiteten til tankmaterialet i det utsatte området på den forreste tanken ble overskredet etter ca. to timers brann. DnV på sin side konkluderer med at flytegrensen har vært overskredet, men har ikke forutsetninger for å si noe om tidspunktet.

Etter å ha gått gjennom hele hendelsesforløpet mener Kommisjonen at belastningen på tankmaterialet med stor sannsynlighet var størst i perioden før kjøling ble iverksatt. Det er imidlertid en viss mulighet for at belastningen kan ha vært størst natten mellom torsdag 6. og fredag 7. april, mot slutten av den perioden tankene var uten kjøling. Dette er etter Kommisjonens oppfatning lite sannsynlig fordi bortfallet av kjøling var i størrelsesorden 40 minutter, samt at tankene antas ikke å ha vært så varme da kjølingen stoppet at tålegrensen ville bli nådd i løpet av 40 minutter. Det som likevel kan støtte en teori om at man var nærmest katastrofe natten mellom torsdag og fredag er at tankene på det tidspunktet allerede var svekket gjennom to døgn med kontinuerlig varmepåkjenning.

På bakgrunn av de undersøkelser og analyser som er foretatt er det etter Kommisjonens oppfatning ingen tvil om at det i løpet av natten til 5. april hadde utviklet seg til en katastrofe med meget store konsekvenser dersom kjøling av tankene ikke hadde blitt iverksatt. På det tidspunktet katastrofen ville inntruffet var det ikke gjennomført noen form for evakuering.

Det er noe usikkert hvor lang tid det ville tatt før en av tankene hadde revnet og man hadde fått en BLEVE. De beregninger og analyser som er gjennomført indikerer imidlertid at det ikke var lang tid igjen til en katastrofesituasjon da kjølingen ble iverksatt. Med bakgrunn i de beregninger og simuleringer som er gjennomført av ComputIT er Kommisjonen av den oppfatning at en BLEVE ville inntruffet innen tre timer etter at brannen startet, dersom kjøling av tankene ikke hadde blitt iverksatt. En katastrofe ville således inntruffet mellom klokken tre og fire om natten.

ComputIT sier i sin rapport at en BLEVE ville hatt katastrofale virkninger for et område i størrelsesorden 1000 meter (radius 500 m). Ildkulen ville etter syv sekunder hatt en diameter på 200 meter sett ovenfra, og ville brent ut i løpet av ti sekunder.

Kommisjonens oppfatning er at dersom man hadde fått en BLEVE natten til 5. april, før evakuering var gjennomført, ville et stort antall mennesker omkommet og det ville blitt formidable materielle ødeleggelser innenfor et område på opp til 500 meter fra tankene. Dersom begge beholderne hadde revnet, noe som må anses som sannsynlig dersom først en tank hadde revnet, ville ulykkesomfanget blitt enda større.

Det er ikke mulig å si noe sikkert om hvor store konsekvensene av en BLEVE mellom klokken tre og fire natten til 5. april hadde blitt, men Kommisjonen er kommet til at man ikke kan se bort fra at mer enn hundre mennesker hadde omkommet umiddelbart, og mange hundre hadde blitt alvorlig skadet, mange ville kanskje fått livstruende skader. Det som synes klart er at alle som oppholdt seg utendørs innenfor en avstand på omtrent 500 meter fra tankene med stor sannsynlighet ville blitt drept av strålingen. Dette omfatter blant annet alt innsatspersonell på skadestedet. Videre ville branner i et stort antall bygninger samtidig, på denne tiden av døgnet, trolig medført at mange ikke hadde kommet seg ut i tide.

Brannene som hadde oppstått hadde utvilsomt fått herje i lang tid før noen hadde vært i stand til å gjøre noe med dem. Mange av brannvesenets innsatsmannskaper ville allerede ha mistet livet, og mesteparten av brannvesenets utstyr ville vært tapt. Resultatet ville vært at store deler av Lillestrøm sentrum hadde blitt lagt i ruiner.

Kommisjonens konklusjon er således at man med stor sannsynlighet var mindre enn en time fra en katastrofe vi ikke har sett maken til i Norge i fredstid da brannvesenet startet kjøling av tankene noen minutter etter klokken tre om natten 5. april 2000.

9.4 Hvordan ville andre værforhold og en større gasslekkasje påvirket utfallet?

ComputIT har påvist at man med noe andre værforhold enn de man faktisk hadde på Lillestrøm ville hatt vesentlig mindre tid til rådighet før en katastrofe hadde vært et faktum. Kommisjonen finner dette materialet interessant og presenterer det her selv om det fremgår av ComputITs rapport som er inntatt som vedlegg 7.

Da ulykken fant sted var det en vindhastighet på 1,5 m/s. Det er gjort beregninger for en vindhastighet på 15 m/s (kuling). Beregningene viser at sikkerhetsmarginen mot revning var redusert til null etter 1 time og 22 minutter.

Hadde den samme ulykken skjedd om sommeren ville innholdet på tankene hatt en høyere utgangstemperatur. Det er gjort en beregning for en temperatur på 20 °C i tankene i kollisjonsøyeblikket. Beregningen viser at sikkerhetsmarginen var redusert til null allerede etter 1 time og 12 minutter.

Gasslekkasjene fra tankene, som er antatt å ha vært omtrent 150 g/sek, må anses for liten. For å studere i hvilken grad en større lekkasje hadde påvirket tiden før kjøling måtte iverksettes ble det derfor gjort beregninger for en lekkasje på 1350 g/sek, eller ti ganger så stor lekkasje som den faktiske. Denne lekkasjemengden er heller ikke veldig stor. Med en slik lekkasje ville det tatt 32 timer før tankene var tomme forutsatt at lekkasjen var lik på begge tankene. Beregningene som er utført viser at det med de samme værforholdene som det var på ulykkestidspunktet ville gått mindre enn en halv time før sikkerhetsmarginene hadde vært brukt opp. Ved en slik lekkasje er det urealistisk å tenke seg at man ville fått situasjonen under kontroll, både fordi tiden som er til rådighet er knapp og de vannmengder som skal til er svært store. Hadde det i tillegg blåst 15 m/s ville tiden blitt redusert til omtrent 15 minutter.

På bakgrunn av de beregninger som er gjort for andre værforhold kan det slås fast at værforholdene på Lillestrøm 5. april var gunstige. Mer vind eller varmere vær ville medført at tiden før kjøling måtte vært iverksatt hadde blitt kortere.

Beregningene viser også at lekkasjens størrelse er helt avgjørende for hvilken tid man har til rådighet, og om det i det hele tatt er mulig å bringe situasjonen under kontroll ved kjøling med vann.

Beregningene viser samlet sett at tiden man har til rådighet før en katastrofe inntreffer kan være kort ved ulykker hvor tanker med brannfarlig væske eller gass er utsatt for brannpåvirkning. Det medfører etter Kommisjonens oppfatning behov for kunnskap som gjør det mulig på kort tid å bedømme risikoen, og at denne kunnskapen er tilgjengelig for redningstjenesten. Dette må være beslutningsgrunnlaget for om det kan gjøres en innsats for å bringe situasjonen under kontroll.

Både det hendelsesforløpet man hadde på Lillestrøm og de situasjoner som er simulert med andre værforhold og større gasslekkasje, viser med all tydelighet at tiden som er til rådighet før en BLEVE inntreffer er knapp og lett kan bli for kort. Det er derfor viktig å treffe tiltak som kan øke tiden man har til rådighet. Etter Kommisjonens oppfatning vil det mest aktuelle tiltaket være å brannbeskytte tankene med isolasjon. Dette vil medføre at det tar lengre tid for en utvendig brann å varme opp innholdet på tankene enn om tanken er uisolert. Isolerte tanker kan også utstyres med sikkerhetsventil som bidrar til trykkavlastning. Dette er etter det Kommisjonen kjenner til gjennomført for nye tanker i USA og Canada.

9.5 Analyse av redningsaksjonen

Ved hvert av landets 54 politidistrikt og ved sysselmannsdistriktet på Svalbard er det etablert lokale redningssentraler (LRS). Den lokale redningssentralen ledes av politimesteren i politidistriktet. Med lokal redningssentral menes det ledelses- og koordineringsapparat som iverksettes ved politidistriktet i forbindelse med en redningsaksjon, som for eksempel en ulykke. Politimesteren kan avpasse apparatets størrelse etter situasjonen.

Hver lokal redningssentral består av en redningsledelse med politimesteren som leder. Redningsledelsen omfatter foruten politimesteren vanligvis representanter for brannvesenet, helsevesenet, Forsvaret, Telenor, Sivilforsvaret og lufttrafikktjenesten. Politimesteren kan etter behov peke ut rådgivere fra andre organisasjoner.

Ved redningsaksjoner som denne, hvor det fast organiserte ledelsesapparatet ikke er egnet til å lede politiinnsatsen, opprettes det en egen stab til å ta seg av ledelsesfunksjonene. Denne staben blir da politimesterens apparat for å ivareta ledelsen av redningsaksjonen.

Romerike politidistrikt hadde på ulykkestidspunktet en lokal redningssentral i henhold til gjeldende regler og prinsipper. Redningsplanen inneholder innsatsplaner for til sammen 18 forskjellige typer ulykker. Det foreligger særskilte innsatsplaner både for jernbaneulykke og ulykke med farlig gods. Innsatsplanene inneholder en beskrivelse av tiltak som er aktuelle å iverksette ved den aktuelle ulykkestype samt en oversikt over de ressurser det vil kunne være aktuelt å trekke på.

9.5.1 Beredskapen da ulykken inntraff

Beredskapen i et land som Norge varierer i stor grad med befolkningstettheten, men med lokale variasjoner ut fra særskilt risiko og sårbarhet. Lillestrøm/Nedre Romerike er et tett befolket område og har som følge av dette en omfattende beredskap. Videre er avstanden til ytterligere ressurser kort.

Politiet hadde da ulykken skjedde en fullverdig og god lokal redningsplan. Denne inneholdt som nevnt særskilte innsatsplaner både for farlig godsulykke og togulykke.

I det ulykken inntraff hadde politiet flere patruljer ute. Via radiosamband ble disse dirigert til ulykkesstedet. Første politipatrulje var på ulykkesstedet 16 minutter etter at politiet mottok varsel om ulykken.

Brannvesenet hadde en meget sentral rolle i forbindelse med ulykken. Lillestrømregionen har et felles brannvesen for kommunene Lørenskog, Skedsmo og Rælingen med to døgnbemannede stasjoner, henholdsvis på Lillestrøm og i Lørenskog. Dette medførte at man på brannsiden umiddelbart hadde relativt store ressurser tilgjengelig underlagt brannvesenets leder på skadestedet. Brannvesenets førsteutrykning omfattet fem biler og tolv mann. En førsteutrykning av dette omfang ville ikke funnet sted om det ikke hadde vært et interkommunalt brannvesen. Det normale ville da vært at fungerende brannsjef i kommunen hvor ulykken har skjedd først etter å ha vurdert ulykkesomfanget ville bedt om assistanse fra nabokommuner.

Fra Lillestrøm er det kort vei til ytterligere ressurser for brannbekjempelse både i kommuner, sivilforsvar og ved flyplassen på Gardermoen.

Beredskapsplanen for Skedsmo kommune var innelåst i Rådhuset og var ikke tilgjengelig for dem som ledet evakueringen.

Kommisjonen har ikke sett nærmere på helsevesenets beredskap i forbindelse med ulykken i og med at denne aldri ble satt på prøve.

9.5.2 Organiseringen av redningsarbeidet

Både politi, ambulanser og brannvesen var raskt på skadestedet, jf. pkt. 3.7.3. Det ble etter kort tid konstatert hva som faktisk hadde skjedd og at det ikke var skadede personer i forbindelse med ulykken.

Det gikk omtrent tre timer fra ulykken inntraff til LRS-stab ble innkalt. Dette indikerer etter Kommisjonens oppfatning at politiets ledelse i den første fasen etter at ulykken inntraff ikke hadde noen klar oppfatning av hvor alvorlig ulykken var, og hvor store konsekvenser den kunne få.

Brannsjefen inngikk i brannvesenets førsteutrykning og ledet således brannvesenets innsats på skadestedet fra starten til han kl. 05.06 ble tilkalt for å inngå i LRS-stab.

SKL-KO ble opprettet i stasjonsbygningen på Lillestrøm stasjon kl. 03.09. Fra dette tidspunkt kan det virke som om innsatsen ble bedre koordinert og at politiet hadde et fastere grep om ledelsen enn i den aller første fasen. Opprettelsen av SKL-KO på stasjonsområdet er etter Kommisjonens oppfatning en klar indikasjon på at skadestedsledelsen på dette tidspunkt vurderte situasjonen som mindre alvorlig enn hva de gjorde noen få timer senere. SKL-KO ble, som det fremgår i pkt. 3.7.4, flyttet fra jernbanestasjonen til brannstasjonen i Lillestrøm kl. 08.33.

Tidlig på morgenen 5. april hadde man bygget opp et fullstendig ledelsesapparat med en sentral stab knyttet opp mot politimesteren og de viktigste medlemmene av LRS på plass. Videre hadde man en operativ skadestedsledelse knyttet til politiets skadestedsleder. Man hadde også tilkalt og fått til stedet flere rådgivere med kompetanse på gass, både fra Norske Shell, Statoil og Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern.

Organisasjonen fungerte i hovedsak godt under hele aksjonen. Det ble fattet en rekke meget viktige beslutninger og gjennomført tiltak som medførte at en katastrofe ble forhindret. I en slik situasjon, med vedvarende høy risiko over lang tid og sterkt press på en rekke personer over mange dager, var det ikke til å unngå at det oppstod situasjoner med usikkerhet og uenighet. Dette forhindret imidlertid ikke at nødvendige beslutninger ble tatt. I ettertid kan det konstateres at disse beslutningene gradvis førte aksjonen i riktig retning.

En avgjørende periode under aksjonen var natt til fredag, da det ble sammenkalt til ekstraordinært møte i LRS kl. 00.00. Bakgrunnen for møtet var at situasjonen var i ferd med å komme ut av kontroll som følge av sterkt redusert kjøling av tankene, og at det var oppdaget en lekkasje på toppen av den ene tanken, som man antok kunne være en begynnende sprekkdannelse. Tidligere på kvelden hadde det blitt gjort et mislykket forsøk på å slokke brannen. Etter dette var vannforsyningen sterkt svekket fordi pumper hadde stoppet og slanger frosset. Personellet fra Gasakuten var meget skeptiske til å gjøre noen form for forsøk på å tømme tankene slik situasjonen var, se pkt. 3.7.7.

En fullstendig evakuering i denne situasjonen ville med stor sannsynlighet ført til en BLEVE med meget store ødeleggelser. Man hadde imidlertid små marginer mot en katastrofe. Hadde ulykken oppstått uten at man hadde trukket alle ressurser tilbake ville mange menneskeliv gått tapt. Sannsynligheten for tap av liv ville derimot vært liten dersom alle mennesker var trukket ut fra evakueringssonen. De materielle ødeleggelsene ville imidlertid blitt formidable.

Skadestedsledelsen brukte en del tid for å være sikker på at de tiltak som ble iverksatt kunne gjennomføres sikkerhetsmessig forsvarlig. Ved en ulykke som denne, hvor det kreves spesialkompetanse, må redningsledelsen bruke noe tid på å skaffe denne, og ikke minst sammenholde de råd man får før beslutninger fattes.

Under en langvarig og krevende aksjon som på Lillestrøm vil det alltid være forhold som i ettertid kan påvises ikke å ha vært tilfredsstillende og som det bør tas lærdom av. Når det gjaldt organiseringen iverksatte den sentrale redningsledelsen i minst ett tilfelle tiltak uten å gå veien om den operative ledelsen (SKL). Dette gjaldt beslutningen om å brenne av gassen i fakler uten først å slokke brannen. I det tilfellet gikk ordre om iverksettelse direkte fra LRS til medlemmene av Gasakuten, som stod for gjennomføringen. Dette fikk ikke uønskede konsekvenser, men det kunne medført en situasjon ingen hadde kontroll over.

Personell fra Gasakuten arbeidet med tømming av den forreste tanken mer enn ett døgn etter at redningsaksjonen var avsluttet. I denne perioden synes det uklart hvem som hadde ansvaret på skadestedet.

9.5.3 Bistand fra eksperter

Redningsledelsen hadde ikke selv den kompetanse som var nødvendig for å vurdere faremomenter og tiltak. Det ble derfor tidlig tatt initiativ til å tilkalle fageksperter. Fagekspertene hadde en viktig rolle under hele aksjonen som rådgivere for skadestedsledelsen.

Etter hvert knyttet redningsledelsen til seg flere eksperter. En representant fra Stockholms brandvesen var rådgiver for LRS, og spesialister fra Teknologisk Institutt målte flere ganger temperaturen på tankene.

Ved vurderingen av mulighetene for å tømme tankene, og når det gjaldt innhenting av personell som var i stand til å gjennomføre dette, spilte flere av fagekspertene en sentral rolle.

Etter Kommisjonens oppfatning var det helt nødvendig for redningsledelsen å knytte til seg fageksperter slik situasjonen var. Dette kan ha vært av avgjørende betydning for utfallet av ulykken. Ekspertene på sin side ga råd som medførte at ledelsen var i stand til å ta de nødvendige avgjørelser. Flere av gassekspertene hadde et stort apparat i egne organisasjoner å spille på.

9.5.4 Evakueringen

På bakgrunn av de opplysninger og råd skadestedsledelsen fikk fra eksperter ble det som nevnt tidlig på morgenen onsdag 5. april besluttet å evakuere området rundt Lillestrøm stasjon i en radius av 700–800 meter. Bakgrunnen for evakueringen var at det ble vurdert å være en overhengende fare for BLEVE.

Etter de beregninger som ble gjort av gassekspertene ville 45 tonn propan danne en gassky som brant i 15–20 sekunder, ha en radius på 300 meter og en høyde på 100–200 meter. Prosjektiler fra vognene ville kunne nå 600–700 meter. Det ble også ansett som realistisk at en eller begge tankene kunne fare av gårde som raketter dersom en av endeveggene sprakk.

Ut fra den begrensede kunnskap Kommisjonen har om selve evakueringen som ble gjennomført onsdag morgen, synes denne å ha foregått planmessig og så raskt som man kunne forvente ved en så omfattende evakuering. Tallene er usikre, men det antas at omtrent 2000 personer ble evakuert i løpet av tre til fire timer. De som hadde særskilte behov ble også hensyntatt på en tilfredsstillende måte.

Ut fra den kunnskap man har i ettertid, om faren for en BLEVE bare to timer etter at kollisjonen fant sted, burde evakueringen vært gjennomført umiddelbart etter at man hadde observert brannen mellom de to tankvognene. På det tidspunktet hadde imidlertid ikke redningsledelsen nødvendig kunnskap om hvor stor faren var til å fatte en beslutning med så store konsekvenser. Det ville i tilfelle vært aktuelt å vekke innbyggerne med luftvernsirener, og sende ut melding på radio om umiddelbar evakuering. Kommisjonen vil imidlertid påpeke at i en situasjon med litt større lekkasje eller litt mer vind ville denne kunnskap vært avgjørende for å redde mange liv.

9.5.5 Branninnsats – kjøling av tankene

I ettertid vet man at kjølingen av tankene var helt avgjørende for at situasjonen ikke utviklet seg til en meget dramatisk ulykke med store konsekvenser.

Brannvesenet var på et tidlig tidspunkt bevisst på at tankene måtte kjøles med vann. Det gikk imidlertid halvannen time fra beslutning om kjøling av tankene ble fattet til det var etablert en tilfredsstillende vannforsyning. Kommisjonen mener at vannforsyningen kunne vært etablert raskere.

Kommisjonen har også registrert at man ikke oppnådde full effekt av kjølingen i den tidlige fasen, i og med at vannet ikke ble rettet mot de stedene på tankene som var mest påvirket av varmen, angivelig av frykt for å slokke brannen og få en ukontrollert gassvandring med fare for eksplosjon.

Kunnskapen om viktigheten av å kjøle tankene og hvordan dette skulle gjøres økte etter hvert som man knyttet til seg eksperter som rådgivere.

Brannvesenet hadde god kontroll med kjølingen av tankene hele onsdag 5. april og frem til på formiddagen torsdag 6. april. Man var imidlertid ikke godt nok forberedt til å håndtere den situasjonen som oppstod i løpet av torsdag formiddag med økende vind og påfølgende problemer med å få vannstrålene til å treffe tankene slik at kjølingen ble effektiv. Situasjonen synes imidlertid etter det Kommisjonen kjenner til å ha blitt løst på en tilfredsstillende måte.

Slokkeforsøket torsdag kveld mislyktes. Først og fremst skyldtes dette etter Kommisjonens oppfatning at det var for dårlig planlagt. Isolert sett var det ikke noe problem at man ikke klarte å slokke brannen. Kommisjonens oppfatning er at så lenge man hadde temperaturen på tankene under kontroll og varmen ikke gjorde det umulig å arbeide med forberedelse til tapping av tankene, var det en fordel at utlekket gass fortsatte å brenne. Selv om det er beregnet i ettertid at gassen raskt ville blitt fortynnet til en ikke brennbar blanding ville en situasjon med utlekkende gass skapt usikkerhet ved arbeidet på skadestedet. Slokkeforsøket medførte imidlertid at vannet frøs i avstengte slanger slik at man fikk for store problemer med vannforsyningen til å fortsette kjølingen av tankene. Dessuten stoppet enkelte pumper. På dette tidspunktet hadde også representantene fra Gasakuten oppdaget lekkasjen på toppen av den ene tanken. Ved at man ikke klarte å slokke brannen ble situasjonen forandret fra å være under full kontroll til å bli svært dramatisk. Etter Kommisjonens oppfatning var det helt unødvendig å komme i en slik situasjon. Det kunne på meget enkel måte vært truffet tiltak som forhindret at vannet frøs i slanger og ventiler.

Etter at man ca. kl. 03.00 natt til fredag igjen hadde klart å opprette tilfredsstillende kjøling av tankene, hadde man god kontroll med temperaturen på tankene resten av tiden inntil de var tømt.

Kommisjonen er ikke i tvil om at man hadde fått en katastrofe på Lillestrøm innen klokken fire natten til 5. april dersom brannvesenet ikke hadde vært i stand til å igangsette kjøling av tankene omtrent på det tidspunktet de gjorde. Det synes også klart at fremdriften for å få i gang kjøling ikke var preget av en bevissthet om at det var knapt med tid. Dette tilsier at det, selv om brannvesenet gjorde de riktige tingene, er behov for mer kunnskap.

Begge tankene hadde som nevnt en metallplate montert i avstand 40 mm fra tankens overflate på den øvre delen av tanken (soltak). Soltaket var klart til hinder i forbindelse med kjølingen av tankene. For å få en best mulig kjøleeffekt er det viktig at vannet treffer flaten som skal avkjøles direkte, i dette tilfellet tankoverflaten. I dette tilfellet var man likevel i stand til å lede bort nok varme til at det ikke ble en katastrofe.

Etter Kommisjonens oppfatning kan det ikke være behov for soltak på tankvogner som benyttes i de nordiske land. Det bør vurderes om bruk av soltak i Norden kan unngås, slik at de ikke er til hinder for effektiv kjøling av tankene ved behov.

9.5.6 Tømming av tankene

Det var tidlig klart at det kunne ta mer enn to uker å tømme tankene gjennom de lekkasjene kollisjonen hadde forårsaket. Dette ville hatt store konsekvenser for Lillestrøm-samfunnet. Som det fremgår i pkt. 3.7.6 fikk skadestedsledelsen gjennom Statoil kontakt med Gasakuten. I utgangspunktet ville ikke Gasakuten starte operasjonen med å tømme tankene før brannen var slokket. Det ble derfor gjort et forsøk på å slokke brannen torsdag kveld som mislyktes.

Det var etter det mislykte slokkeforsøket usikkert om personellet fra Gasakuten ville gjennomføre operasjonen med å tømme tankene så lenge brannen ikke var slokket. Det ble derfor i løpet av natten til fredag 7. april kartlagt om annet innsatspersonell var villige til å gjennomføre tømming uten at brannen mellom tankene var slokket. Personellet fra Gasakuten bestemte seg imidlertid for å påta seg oppgaven. Tømmingen av tanken lengst fra lokomotivet startet fredag formiddag og var henimot tom kl. 22.00 på kvelden samme dag.

Den andre tanken hadde, som det fremgår i pkt. 3.5.4, fått ødelagt rørsystemet i forbindelse med kollisjonen. Det måtte derfor sveises på nye flenser og bores hull før man kunne begynne tappingen. Det tok forholdsvis lang tid før man fikk tømt tankene. Dette var imidlertid en meget uvanlig ulykke med muligheter for dramatiske konsekvenser om den ikke ble håndtert riktig.

9.6 Oppsummering

Kommisjonen er ikke i tvil om at man i forbindelse med brannen mellom tankvognene på Lillestrøm stasjon var meget nær en ekstremt stor ulykke som ville kostet et stort antall mennesker livet og dessuten medført store materielle tap. Utbulingen på den ene tanken,og de to undersøkelsene som er foretatt i ettertid av henholdsvis DnV og ComputIT med ulikt utgangspunkt, dokumenterer at tankenes tålegrense var nær ved å overskrides. Kommisjonen mener ut fra de undersøkelser som er foretatt at en BLEVE ville inntruffet mellom klokken tre og fire om natten 5. april dersom kjøling av tankene ikke hadde blitt iverksatt i tide.

Hadde en av tankene revnet ville også den andre tanken med stor sannsynlighet revnet kort tid etter. Ulykken ville imidlertid vært ekstremt stor uansett om bare den ene eller begge tankene revnet.

Brannene som ville oppstått hadde utvilsomt fått herje i lang tid før noen hadde vært i stand til å gjøre noe med dem. Resultatet ville vært at store deler av Lillestrøm sentrum hadde blitt lagt i ruiner.

I dette tilfellet kan det fastslås at god beredskap, tilgang på egnet utstyr og god vannforsyning forhindret en katastrofe. Det avgjørende var at man ved kjøling av tankene med store mengder vann var i stand til å hindre for sterk temperaturstigning i tankene og tankmaterialet.

Værforholdene, både på kollisjonstidspunktet og senere, bidro positivt til at katastrofen ikke inntraff. Med andre værforhold ville en BLEVE med stor sannsynlighet ha inntruffet før kjøling ble iverksatt.

De mest dramatiske tidspunktene under aksjonen var den første natten før det ble iverksatt kjøling og natten til fredag da vannforsyningen til kjølingen ble sterkt redusert.

Den evakueringen som ble gjennomført onsdag morgen var etter Kommisjonens oppfatning nødvendig.

Tømmingen av tankene, slik dette ble gjort, medførte at aksjonen ble redusert med mange dager, kanskje opptil to uker.

På Lillestrøm var man i stand til å sette inn relativt store ressurser på kort tid, og man hadde tilstrekkelig kompetanse til å iverksette de riktige tiltakene. I tillegg til god tilgang på egne ressurser hadde man dessuten raskt tilgang på eksterne eksperter. I store deler av landet ligger ikke forholdene for å håndtere denne type ulykker til rette på samme måte som på Lillestrøm. Det kan heller ikke forventes at man har like god kompetanse til å håndtere denne type ulykke, som er meget sjeldent forekommende, i alle politidistrikt og alle brannvesen. Det kan imidlertid ikke ses bort fra at denne type ulykker skjer igjen.

Til dokumentets forside